Libellé préféré : Erreurs de médication;

Définition du MeSH : Erreurs à la prescription, à la délivrance ou à l'administration de médicaments dont le résultat est que le patient ne reçoit pas le médicament adéquate ou le dosage indiqué du médicament approprié. [Traduction effectuée avant 2008];

Synonyme CISMeF : erreur administration médicament; erreur de médication; Médicament, erreur administration; erreurs médicamenteuses; Erreurs dans la prescription et l'administration des médicaments; erreurs de médicaments;

Détails


Consulter ci-dessous une sélection des principales ressources :

Vous pouvez consulter :

Erreurs à la prescription, à la délivrance ou à l'administration de médicaments dont le résultat est que le patient ne reçoit pas le médicament adéquate ou le dosage indiqué du médicament approprié. [Traduction effectuée avant 2008]

N1-SUPERVISEE
Blinatumomab (Blincyto)
MARR - Mesures additionnelles de réduction du risque
https://ansm.sante.fr/tableau-marr/blinatumomab
Ce matériel éducatif comprend : Une brochure médecin informant sur les erreurs médicamenteuses avec la pompe à perfusion et sur la surveillance et prise en charge de la neurotoxicité (27/07/2022) Une brochure pharmacien détaillant les procédures de reconstitution et de préparation de la solution pour perfusion (27/07/2022) Une brochure infirmier/ère décrivant les procédures d'administration et la surveillance et prise en charge des signes et symptômes précoces des évenements neurologiques (27/07/2022) Une brochure patient sur l'utilisation de la pompe à perfusion pour éviter les erreurs médicamenteuses ; les principaux signes/symptômes des évènements neurologiques et l'importance d'en informer le médecin ou l'infirmier/ère (27/07/2022) Une carte d'alerte patient avertissant tous les professionnels de santé que le patient reçoit Blincyto ; contact prescripteur (27/07/2022)...
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
gestion du risque
Erreurs de médication
blinatumomab
continuité des soins
recommandation de bon usage du médicament
BLINCYTO
BLINCYTO 38,5 microgrammes, poudre pour solution à diluer et solution pour solution pour perfusion
recommandation professionnelle
brochure pédagogique pour les patients
maladies du système nerveux
neurotoxicité
antinéoplasiques
blinatumomab
perfusions veineuses

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N1-SUPERVISEE
Déférasirox - EXJADE
MARR - Mesures additionnelles de réduction du risque
https://ansm.sante.fr/tableau-marr/deferasirox
Dans le cadre du lancement d'Exjade comprimé pelliculé et de l'arrêt de commercialisation d'Exjade comprimé dispersible, des mesures de réduction des riques ont été mises en place, pour limiter le risque d'erreurs médicamenteuses et expliquer les modalités du switch entre les deux formes pharmaceutiques. Des informations sur les principales différences entre le comprimé pelliculé et le comprimé dispersible sont détaillées dans un guide prescripteur et un livret d'information patient...
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
EXJADE
EXJADE 90 mg, comprimé pelliculé
EXJADE 125 mg, comprimé dispersible
EXJADE 360 mg, comprimé pelliculé
EXJADE 500 mg, comprimé dispersible
administration par voie orale
gestion du risque
Erreurs de médication
recommandation de bon usage du médicament
Déférasirox

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N1-SUPERVISEE
Panobinostat (Farydak)
MARR - Mesures additionnelles de réduction du risque
https://ansm.sante.fr/tableau-marr/panobinostat
Ce matériel éducatif consiste en un carnet d'observance patient destiné à lutter contre le risque d'erreurs médicamenteuses : il comprend 16 feuillets correspondant aux 16 cycles de traitement. Chaque feuillet contient un tableau décrivant le schéma de traitement pour chaque jour du cycle, avec un espace permettant au patient de noter les médicaments qu’il a pris...
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
gestion du risque
Panobinostat
panobinostat
FARYDAK
FARYDAK 20 mg, gélule
FARYDAK 15 mg, gélule
FARYDAK 10 mg, gélule
administration par voie orale
Erreurs de médication
recommandation patients
Observance par le patient

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N2-AUTOINDEXEE
Insuline dégludec
Mesures additionnelles de réduction du risque
https://ansm.sante.fr/tableau-marr/insuline-degludec
Trois supports d’éducation sensibilisent aux risques d’erreurs médicamenteuses. Ils décrivent les principales différences entre les emballages et les dispositifs d’injection de Tresiba 100 unités/ml et Tresiba 200 unités/ml, afin de réduire le risque de confusions accidentelles entre les 2 concentrations de Tresiba...
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
gestion du risque
insuline dégludec
Erreurs de médication
information scientifique et technique
TRESIBA
TRESIBA 100 unités/ml, solution injectable en cartouche
TRESIBA 200 unités/ml, solution injectable en stylo prérempli
injections sous-cutanées
comportement de réduction des risques
insuline
insuline
Réduction des risques
Appréciation des risques
insuline dégludec
Mesures
poids et mesures
insuline à longue durée d'action
insuline à longue durée d'action

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N1-SUPERVISEE
Pediaven AP-HP : attention aux erreurs de reconstitution avant perfusion
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/pediaven-ap-hp-attention-aux-erreurs-de-reconstitution-avant-perfusion
Des cas d’erreurs de reconstitution avant perfusion des spécialités Pediaven AP-HP, solutions pour perfusion, ont été signalés chez des nourrissons ou de jeunes enfants conduisant à des risques graves, potentiellement fatals (risque d’hyperglycémie ou de nécrose au site d’injection en cas d’extravasation). Toutes les spécialités sont concernées : Pediaven AP-HP Nouveau-né 1, Nouveau-né 2, G15, G20 et G25. Ces erreurs médicamenteuses correspondent, soit à l’absence de rupture de la soudure centrale délimitant les deux compartiments de la présentation conduisant à la perfusion du seul compartiment glucosé, soit à une rupture incomplète de cette soudure centrale conduisant à une hétérogénéité de la solution perfusée. En conséquence, il est indispensable de respecter les 3 actions suivantes avant perfusion : Retirer le suremballage de la poche bi-compartimentée seulement au moment de la préparation du produit en vue d’une perfusion immédiate Rompre obligatoirement la soudure centrale entre les deux compartiments sur toute sa longueur et mélanger soigneusement la solution obtenue en retournant plusieurs fois la poche sur elle-même Respecter la vitesse de perfusion préconisée dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) et l’adapter en fonction de l’âge du patient et de la concentration en glucose
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
Erreurs de médication
avis de pharmacovigilance
PEDIAVEN
PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU-NE SANS OLIGO-ELEMENTS
PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU-NE
Erreur de préparation du produit
recommandation de bon usage du médicament
perfusions veineuses
électrolytes
acides aminés
glucose
solutions d'alimentation parentérale
associations (solutions pour nutrition parentérale)
nourrisson
enfant

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N2-AUTOINDEXEE
Divalcote (divalproate de sodium) : attention au risque d’erreur médicamenteuse en cas de substitution avec les génériques contenant du valproate de sodium
Information destinée aux psychiatres, neurologues, neuro-pédiatres, pharmaciens hospitaliers et officinaux
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/divalcote-divalproate-de-sodium-attention-au-risque-derreur-medicamenteuse-en-cas-de-substitution-avec-les-generiques-contenant-du-valproate-de-sodium
Les spécialités, Divalcote 250 mg, comprimé gastro-résistant et Divalcote 500 mg, comprimé gastro-résistant contenant du divalproate de sodium vont être mises sur le marché. Ces spécialités sont des génériques de Depakote et sont indiquées dans le traitement des épisodes maniaques. Elles peuvent être à l’origine de risque d’erreur médicamenteuse si elles sont substituées aux génériques contenant du valproate de sodium (génériques de Depakine, indiqués dans le traitement de l’épilepsie). En accord avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le laboratoire Viatris Santé, anciennement Mylan, souhaite vous informer de la mise sur le marché de deux spécialités, Divalcote 250 mg, comprimé gastro-résistant et Divalcote 500 mg, comprimé gastro-résistant contenant du divalproate de sodium. Ces spécialités sont des génériques de Depakote et sont indiquées dans le traitement des épisodes maniaques. Elles peuvent être à l’origine de risque d’erreur médicamenteuse si elles sont substituées aux génériques contenant du valproate de sodium (génériques de Depakine, indiqués dans le traitement de l’épilepsie)...
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
Erreurs de médication
Valproate (semisodique) 250 mg comprimé gastrorésistant
Valproate (semisodique) 500 mg comprimé gastrorésistant
risque
DIVALCOTE
DIVALCOTE 250 mg, comprimé gastro-résistant
DIVALCOTE 500 mg, comprimé gastro-résistant

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N1-SUPERVISEE
Décongestionnant nasal Balsolene : attention aux erreurs de voie d’administration
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/decongestionnant-nasal-balsolene-attention-aux-erreurs-de-voie-dadministration
Des cas d’erreurs médicamenteuses avec le médicament Balsolene, un décongestionnant nasal par inhalation, nous ont été rapportés. Ces erreurs consistent en une ingestion accidentelle du produit par confusion avec, le plus souvent, un sirop antitussif, notamment suite à la délivrance concomitante de ces 2 produits. Les effets indésirables rapportés sont des irritations oropharyngées et douleurs gastriques...
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
Erreurs de médication
BALSOLENE
BALSOLENE, solution pour inhalation par fumigation
fumigation
association médicamenteuse
Huile d'eucalyptus
huile essentielle
essence de niaouli
benzoïne
Erreur d'administration de médicament
lévomenthol
décongestionnant nasal
autres médicaments du rhume

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N1-SUPERVISEE
Changement de seringue de la spécialité Fluanxol 4 pour cent, solution buvable, gouttes (dichlorhydrate de flupentixol)
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/changement-de-seringue-de-la-specialite-fluanxol-4-pour-cent-solution-buvable-gouttes-dichlorhydrate-de-flupentixol
Une nouvelle seringue de 1,25 mL graduée de 5 à 50 mg remplace l’ancienne seringue de 1,5 mL graduée de 5 à 60 mg. Afin d’identifier les boîtes contenant la nouvelle seringue, le conditionnement comportant le nouveau dispositif dispose temporairement d’un sticker orange « Nouvelle seringue ». Afin d’éviter des erreurs médicamenteuses, ce changement de seringue doit être accompagné d’une information auprès des patients et des personnels soignants en charge de l’administration : La graduation qui apparaissait sur le piston est maintenant inscrite sur la seringue. La quantité maximale qui peut être prélevée est dorénavant de 50 mg. La composition en matériaux des deux seringues est identique. La composition en substance active et en excipients de la spécialité Fluanxol 4 pour cent, solution buvable, gouttes reste inchangée...
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
flupentixol
FLUANXOL 4 POUR CENT, solution buvable, gouttes
administration par voie orale
information sur le médicament
Erreurs de médication

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N1-SUPERVISEE
Paracétamol - Paracétamol Arrow 10 mg/ml, solution pour perfusion
MARR - Mesures additionnelles de réduction du risque
https://ansm.sante.fr/tableau-marr/paracetamol
Guide de doses (correspondance mg/ml) et Poster (Risque d'erreur médicamenteuse)
2022
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
acétaminophène
perfusions veineuses
PARACETAMOL ARROW 10 mg/ml, solution pour perfusion
Erreurs de médication
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
enfant
nouveau-né
nourrisson
paracétamol

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N1-SUPERVISEE
Spécialités à base de fer pour injection intraveineuse (IV) : spécialités non interchangeables et risque d’erreur médicamenteuse
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/specialites-a-base-de-fer-pour-injection-intraveineuse-iv-specialites-non-interchangeables-et-risque-derreur-medicamenteuse
Suite à un nouveau cas d’erreur médicamenteuse, ayant entrainé un choc anaphylactique de grade 3, chez un patient après administration de Venofer à la place de Ferinject , nous vous rappelons que les spécialités à base de fer pour injection intraveineuse (IV) ne sont pas interchangeables...
2021
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
Erreurs de médication
erreur de médicament administré
FERINJECT
FERINJECT 50 mg/ml, solution injectable/pour perfusion
VENOFER
VENOFER 20 mg/ml, solution injectable (IV)
composés du fer III
fer, préparations parentérales
FER ARROW 100 mg/5 ml, solution injectable
FER MYLAN 100 mg/5 ml, solution à diluer pour perfusion
FER PANPHARMA 100 mg/5 ml, solution à diluer pour perfusion
FER SANDOZ 100 mg/5 ml, solution à diluer pour perfusion
MONOVER 100 mg/ml, solution injectable/pour perfusion
injections veineuses
perfusions veineuses

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N1-SUPERVISEE
Les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base EIGS
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3231881/fr/les-erreurs-associees-aux-produits-de-sante-declarees-dans-la-base-eigs
En novembre 2019, le premier rapport annuel d'activité relatif aux EIGS 2018 était publié. Il a permis d'identifier 3 risques récurrents représentant 70 % de l'ensemble des EIGS. Parmi ces risques figurent les erreurs liées aux médicaments. Le Collège de la HAS a souhaité qu’une étude rende compte de l’ensemble de ces erreurs liées aux produits de santé, déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Tel est l’objet du rapport qui s'inscrit dans le cadre de la politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse portée par la HAS...
2021
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
Erreurs de médication
erreurs médicales
collecte de données
événements indésirables associés aux soins
Maladie iatrogène
événement grave à déclarer lié à un produit ou un dispositif
sécurité des patients
préparations pharmaceutiques
équipement et fournitures
produit sanguin labile
rapport

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N1-VALIDE
PRODILANTIN 75 mg/ml (fosphénytoïne sodique), équivalent à 50 mg/ml de phénytoïne sodique (EP) : nouvelle diffusion des guides posologiques (adulte et enfant) afin d’éviter l’utilisation chez les enfants de moins de 5 ans et les erreurs médicamenteuses
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/prodilantin-75-mg-ml-fosphenytoine-sodique-equivalent-a-50-mg-ml-de-phenytoine-sodique-ep-nouvelle-diffusion-des-guides-posologiques-adulte-et-enfant-afin-deviter-lutilisation-chez-les-enfants-de-moins-de-5-ans-et-les-erreurs-medicamenteuses
Les guides posologiques de la spécialité PRODILANTIN 75 mg/ml sont de nouveau envoyés aux professionnels de santé afin notamment de détailler les modalités pour l’administration de doses de charge chez l’enfant de plus de 5 ans et chez l’adulte.Ils ont pour objectif de réduire les risques d’erreurs médicamenteuses, en particulier en situation d’urgence, dans le traitement de l’état de mal épileptique.Ils sont également disponibles dans les boîtes de PRODILANTIN. Le RCP a été mis à jour en 2017 pour clarifier la posologie de la fosphénytoïne sodique, mettre à nouveau en garde contre les risques d’erreurs médicamenteuses et alerter les prescripteurs sur la nécessité de surveillance étroite des patients pendant l'administration IV de PRODILANTIN...
2021
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
Erreurs de médication
PRODILANTIN
PRODILANTIN 75 mg/ml, solution à diluer pour perfusion/solution injectable
fosphénytoïne sodique
adulte
enfant
état de mal épileptique
traitement d'urgence
anticonvulsivants
fosphénytoïne
administration par voie intraveineuse
continuité des soins
fosphénytoïne
phénytoïne
phénytoïne

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N1-VALIDE
Cabazitaxel Accord 60 mg : risque d’erreurs médicamenteuses et de confusion avec Jevtana (60 mg/1,5 mL)
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/cabazitaxel-accord-60-mg-risque-derreurs-medicamenteuses-et-de-confusion-avec-jevtana-60-mg-1-5-ml
Suite à la mise à disposition de la spécialité CABAZITAXEL ACCORD 60 mg, solution à diluer pour perfusion, il existe un risque potentiel de confusion avec la spécialité Jevtana 60 mg, également à base de cabazitaxel. Une confusion entre ces deux produits peut conduire à des erreurs médicamenteuses entraînant soit un surdosage avec une issue potentiellement fatale, soit un sous-dosage avec une réduction de l'effet thérapeutique...
2021
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
cabazitaxel
CABAZITAXEL
Erreurs de médication
JEVTANA
JEVTANA 60 mg, solution à diluer et solvant pour solution pour perfusion
perfusions veineuses
erreur de médicament administré
taxoïdes

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N2-AUTOINDEXEE
Interventions visant à réduire les erreurs médicamenteuses chez les adultes en milieu hospitalier
https://www.cochrane.org/fr/CD009985/EPOC_interventions-visant-reduire-les-erreurs-medicamenteuses-chez-les-adultes-en-milieu-hospitalier
Un événement indésirable médicamenteux (EIM) est un préjudice résultant d'une intervention médicale liée à un médicament. Les EIM sont parfois associés à des erreurs médicamenteuses. Les EIM et les erreurs médicamenteuses pourraient causer des dommages importants, des coûts et même la mort. Les interventions visant à réduire les erreurs médicamenteuses comprennent la conciliation médicamenteuse, qui consiste à comparer les ordonnances de médicaments d'un patient aux médicaments qu'il a pris. La conciliation médicamenteuse peut être réalisée conjointement avec d'autres interventions, comme les systèmes de prescription électronique, les codes-barres pour une administration correcte des médicaments, les changements organisationnels, le retour d'information sur les erreurs de médication, la formation des professionnels et l'amélioration des systèmes de distribution des médicaments.
2021
Cochrane
Royaume-Uni
revue de la littérature
résumé ou synthèse en français
intervention dans le milieu
adulte
hôpitaux
hôpital
environnement
Adulte
adulte
médicament
Médicaments
Erreurs de médication
Adulte

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N1-SUPERVISEE
Topalgic 100 mg/mL et Contramal 100 mg/mL solution buvable (Tramadol) - Rappels de bon usage et évolution des boîtes pour limiter le risque de surdosage
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/topalgic-100-mg-ml-et-contramal-100-mg-ml-solution-buvable-tramadol-rappels-de-bon-usage-et-evolution-des-boites-pour-limiter-le-risque-de-surdosage
En accord avec l’ANSM, les laboratoires Sanofi et Grünenthal vont modifier les boîtes de leurs spécialités Topalgic et Contramal 100 mg/mL à base de tramadol, en solution buvable, afin de limiter le risque d’erreur médicamenteuse entrainant des surdosages. Ces médicaments sont utilisés notamment en pédiatrie. En effet, des erreurs médicamenteuses avec le tramadol en solution buvable ont été rapportées chez l’enfant dont les conséquences graves mettaient en jeu le pronostic vital du patient. Pour mémoire, un surdosage en tramadol peut se manifester par des vomissements, un rétrécissement de la pupille (myosis), des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, des convulsions, un syndrome sérotoninergique, un collapsus cardiovasculaire ou une dépression respiratoire pouvant provoquer un arrêt respiratoire...
2021
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
recommandation professionnelle
tramadol
solutions pharmaceutiques
administration par voie orale
Erreurs de médication
TOPALGIC 100 mg/ml, solution buvable
CONTRAMAL 100 mg/ml, solution buvable
tramadol
analgésiques morphiniques

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N3-AUTOINDEXEE
Étude observationnelle de facteurs prédictifs d’erreurs médicamenteuses et de critères de priorisation en conciliation médicamenteuse gériatrique
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03211734
La population gériatrique, souvent polymédicamentée, est exposée aux risques d’évènements indésirables médicamenteux. La conciliation des traitements médicamenteux (CTM) permet de garantir la continuité des soins. L’objectif de cette étude était d’analyser et de définir des critères de priorisation pertinents pour la CTM en gériatrie afin d’éviter le maximum d’erreurs médicamenteuses. Un audit clinique de la CTM réalisée aux points de transition que sont l’admission et la sortie du patient a été réalisé de façon prospective pendant 10 mois. Les patients ont été sélectionnés selon la procédure de priorisation déjà établie dans notre structure qui était la présence d’au moins un des trois critères suivants : provenance d’un service hospitalier, insuffisance rénale sévère et prescription de médicaments à risque. La cohorte de patients conciliés à l’entrée comprenait 136 patients. Soixante-trois divergences non intentionnelles (DNI) ont été recensées dont la majeure partie (76,2 %) impliquait des omissions de médicament. Trois critères ont été identifiés comme facteurs prédictifs indépendants du risque de DNI sur l’ordonnance d’entrée par rapport au bilan médicamenteux optimisé : antécédents rhumatologiques, provenance d’un service hospitalier et hyponatrémie. L’hyponatrémie s’est révélée être le critère qui représentait le plus de risque de présenter une DNI sur l’ordonnance du patient, notamment à risque d’omission de traitement à l’entrée. Cette étude permettra d’améliorer les critères de priorisation de la procédure de l’établissement de santé ainsi que de mettre en place la CTM en hospitalisation de jour gériatrique afin de renforcer le lien ville-hôpital.
2021
DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance
France
thèse ou mémoire
médicament
Gériatres
Gériatrie
Erreurs de médication
Médicaments
gériatrie
facteur
bilan comparatif des médicaments
Gériatrie
collecte de données
Erreurs de médication

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N3-AUTOINDEXEE
Épidémiologie des erreurs médicamenteuses : étude de la prévalence et des déterminants : prévention et recherche en soins infirmiers
http://www.theses.fr/2021PESC0016
Les erreurs médicamenteuses représentent un défi mondial de santé publique lancé par l’Organisation Mondiale de la Santé en 2017. Ces erreurs peuvent survenir tout au long du processus médicamenteux mais le plus souvent au stade de l’administration, tant en milieu hospitalier que communautaire. Les erreurs médicamenteuses impliquent différents acteurs tels que les patients et les professionnels de santé, notamment le personnel infirmier. L’impact de ces erreurs est plus important pour les populations fragiles comme les enfants et les personnes âgées. En réponse à ce défi, il est important de quantifier les erreurs médicamenteuses et d’investiguer les sources d’hétérogénéité dans leurs taux, ainsi que d’identifier les déterminants de ces erreurs dans les populations à risque. En réalisant une revue systématique de la littérature et une méta-analyse, nous avons estimé la prévalence des erreurs d’administration chez les adultes hospitalisés, tout en explorant et maitrisant l’hétérogénéité. La prévalence moyenne d’au moins une erreur d’administration atteignait 26% avec maitrise d’hétérogénéité. La principale source d’hétérogénéité des taux poolés de cette méta-analyse était liée aux méthodes de calcul, spécifiquement le dénominateur. La standardisation de ces méthodes est donc une nécessité. La deuxième et la troisième études rétrospectives se basaient sur une analyse des déclarations des erreurs médicamenteuses au Guichet Français entre 2013 et 2017. Tout âge et dans milieux de soins confondus, les erreurs les plus fréquemment déclarées concernaient le stade d’administration. Au travers des analyses multivariées, nous avons identifié les déterminants des erreurs dans les populations pédiatrique et gériatrique par comparaison aux adultes. Dans les deux milieux hospitalier et communautaire, les antibactériens à usage systémique (Odds Ratio ajusté, ORa 2.54; Intervalle de Confiance 95%, IC95% : 1.57-4.11 et ORa 2.08 ; IC95% : 1.46-2.96, respectivement), et le type d’erreur de dose (ORa 2.51 ; IC95% : 1.71-3.68 et ORa 1.33 ; IC95% : 1.04-1.70, respectivement) étaient plus susceptibles d’être associés aux erreurs déclarées chez la population pédiatrique par comparaison aux adultes. D’autre part, dans ces deux milieux, les agents antithrombotiques (ORa 2.63 ; IC95% : 1.66-4.16 et ORa 4.46 ; IC95% : 2.70-7.37, respectivement) étaient plus susceptibles d’être associés aux erreurs médicamenteuses, ainsi qu’aux erreurs avec effet indésirable grave chez la population gériatrique par comparaison aux adultes. Les erreurs médicamenteuses représentent un risque majeur pour les patients et particulièrement les populations pédiatrique et gériatrique. Des stratégies de prévention ciblée sont nécessaires.
2021
theses.fr
France
thèse ou mémoire
Erreurs de médication
facteurs épidémiologiques
Recherches
études transversales
Epidémiologie
Médicaments
Epidémiologie
médicament
Études épidémiologiques
Epidémiologie
Epidémiologie
Soins infirmiers
recherche en soins infirmiers
Études de prévalence
Epidémiologie
soins infirmiers

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N2-AUTOINDEXEE
Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation – Kit pédagogique
https://sfar.org/prevention-des-erreurs-medicamenteuses-en-anesthesie-et-en-reanimation-kit-pedagogique/
Les erreurs me dicamenteuses en anesthe sie-re animation sont lie es a une gravite potentielle importante, et comme toute erreur me dicamenteuse, a un caracte re e vitable e leve . La probabilite de survenue des erreurs me dicamenteuses (EM) de ja e leve e en situation habituelle est encore augmente e durant les crises sanitaires aigu es, comme nous l’avons observe durant celle due a la COVID-19. En effet, se surajoutent 2 types de risques d’EM : ceux lie s aux re organisations mises en place dans l’urgence pour faire face a l’afflux de patients et ceux lie s aux tensions potentielles d’approvisionnement de certains me dicaments et dispositifs me dicaux ste riles majeurs pour l’anesthe sie re animation.
2020
SFAR - Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
France
COVID-19
infections à coronavirus
pneumopathie virale
information scientifique et technique
chimioprévention
Erreurs de médication
absence de sensation
réanimation
enseignement
médicament
Anesthésie
agents protecteurs
Anesthésie
Médicaments
pédagogie
anesthésiques
COVID-19

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N1-SUPERVISEE
ARGANOVA 1 mg/mL, solution pour perfusion - (argatroban monohydraté) - Solution déjà diluée prête à l’emploi - Risque d’erreur médicamenteuse - Lettre aux professionnels de santé
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/arganova-r-1-mg-ml-solution-pour-perfusion-argatroban-monohydrate-solution-deja-diluee-prete-a-lemploi
Une nouvelle spécialité contenant de l'argatroban sera distribuée sur le marché français à partir du 1 juin 2020 : ARGANOVA 1 mg/mL, solution pour perfusion. Il s'agit d'une spécialité destinée exclusivement au marché hospitalier. L’argatroban est un agent anti thrombotique indiqué en tant qu'anticoagulant chez les adultes ayant une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type II, nécessitant un traitement anti thrombotique par voie parentérale. Cette nouvelle spécialité, ARGANOVA 1 mg/mL, solution pour perfusion correspond à la mise sur le marché d'une solution déjà diluée donc prête à l'emploi, dont la concentration en argatroban est de 1mg/mL...
2020
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
ARGANOVA
perfusions veineuses
Erreurs de médication
argatroban
antithrombiniques
argatroban
ARGANOVA 1 mg/mL, solution pour perfusion
acides pipécoliques

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N1-VALIDE
Médicaments à base de méthotrexate - Recommandations visant à éviter les erreurs de prise potentiellement fatales lors de l’utilisation du méthotrexate dans le traitement des maladies inflammatoires - Lettre aux professionnels de santé
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/medicaments-a-base-de-methotrexate-recommandations-visant-a-eviter-les-erreurs-de-prise-potentiellement-fatales-lors-de-lutilisation-du-methotrexate-dans-le-traitement-des-maladies-inflammatoires
Des erreurs d’administration ayant de graves conséquences, incluant des cas d’issue fatale, ont été signalées lorsque le méthotrexate, destiné à être utilisé une fois par semaine dans le traitement de maladies inflammatoires, a été administré quotidiennement. Les professionnels de santé impliqués dans la prescription, la délivrance ou l’administration du méthotrexate pour traiter des maladies inflammatoires doivent : fournir au patient et/ou à la personne aidante des instructions claires et complètes sur la prise hebdomadaire à administrer ; vérifier soigneusement lors de chaque nouvelle prescription et dispensation que le patient et/ou la personne aidante ait bien compris que le médicament doit être pris une fois par semaine uniquement ; décider en concertation avec le patient et/ou la personne aidante du jour de la semaine où le patient doit prendre son traitement par méthotrexate ; informer le patient et/ou la personne aidante des signes de surdosage et lui demander de consulter immédiatement un médecin en cas de suspicion de surdosage...
2020
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
méthotrexate
avis de pharmacovigilance
Erreurs de médication
méthotrexate
polyarthrite rhumatoïde
psoriasis
maladie de Crohn
méthotrexate
NOVATREX
NOVATREX 2,5 mg, comprimé
METHOTREXATE
METHOTREXATE TEVA 2,5 POUR CENT (50 mg/2 ml), solution injectable
METHOTREXATE TEVA 2,5 POUR CENT (500 mg/20 ml), solution injectable
METHOTREXATE TEVA 10 POUR CENT (1 g/10 ml), solution injectable
METHOTREXATE TEVA 10 POUR CENT (5 g/50 ml), solution injectable
IMETH
IMETH injectable
IMETH 2,5 mg, comprimé
IMETH 10 mg, comprimé sécable
IMETH 7,5 mg/0,3 ml, solution injectable en seringue préremplie
IMETH 10 mg/0,4 ml, solution injectable en seringue préremplie
IMETH 12,5 mg/0,5 ml, solution injectable en seringue préremplie
IMETH 15 mg/0,6 ml, solution injectable en seringue préremplie
IMETH 17,5 mg/0,7 ml, solution injectable en seringue préremplie
IMETH 20 mg/0,8 ml, solution injectable en seringue préremplie
IMETH 22,5 mg/0,9 ml, solution injectable en seringue préremplie
IMETH 25 mg/ml, solution injectable en seringue préremplie
NORDIMET 7,5 mg, solution injectable en stylo prérempli
NORDIMET 10 mg, solution injectable en stylo prérempli
NORDIMET 12,5 mg, solution injectable en stylo prérempli
NORDIMET 15 mg, solution injectable en stylo prérempli
NORDIMET 17,5 mg, solution injectable en stylo prérempli
NORDIMET 20 mg, solution injectable en stylo prérempli
NORDIMET 22,5 mg, solution injectable en stylo prérempli
NORDIMET 25 mg, solution injectable en stylo prérempli
NORDIMET
METOJECT 7,5 mg/0,15 ml, solution injectable en seringue préremplie
METOJECT 7,5 mg/0,15 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 10 mg/0,2 ml, solution injectable en seringue préremplie
METOJECT 10 mg/0,20 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 10 mg/ml, solution injectable en seringue pré-remplie
METOJECT 12,5 mg/0,25 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 15 mg/0,3 ml, solution injectable en seringue préremplie
METOJECT 15 mg/0,30 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 17,5 mg/0,35 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 20 mg/0,4 ml, solution injectable en seringue préremplie
METOJECT 20 mg/0,40 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 22,5 mg/0,45 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 25 mg/0,5 ml, solution injectable en seringue préremplie
METOJECT 25 mg/0,50 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 30 mg/0,60 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT 27,5 mg/0,55 ml, solution injectable en stylo prérempli
METOJECT
PREXATE
PREXATE 7,5 mg/ 0,30 ml, solution injectable en seringue préremplie
PREXATE 10 mg/ 0,40 ml, solution injectable en seringue préremplie
PREXATE 12,5 mg/ 0,31 ml,solution injectable en seringue préremplie
PREXATE 15 mg/ 0,38 ml, solution injectable en seringue préremplie
PREXATE 17,5 mg/ 0,44 ml, solution injectable en seringue préremplie
PREXATE 20 mg/ 0,50 ml, solution injectable en seringue préremplie
PREXATE 25 mg/ 0,63 ml, solution injectable en seringue préremplie

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N1-VALIDE
TRISENOX (trioxyde d'arsenic) - Risque d'erreur médicamenteuse en raison de la mise à disposition d’une nouvelle concentration de 2 mg / ml - Lettre aux professionnels de santé
Nouvelle concentration : flacon dosé à 2 mg / ml en remplacement des ampoules en verre de 1 mg / ml de TRISENOX actuellement commercialisées
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/trisenox-trioxyde-darsenic-risque-derreur-medicamenteuse-en-raison-de-la-mise-a-disposition-dune-nouvelle-concentration-de-2-mg-ml
En accord avec l'Agence européenne des médicaments (EMA) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le laboratoire Teva Santé (titulaire de l'autorisation de mise sur le marché de TRISENOX solution à diluer pour perfusion) souhaite vous informer de la mise sur le marché d’une nouvelle présentation de TRISENOX pouvant être à l’origine de risque d’erreur médicamenteuse. Il existe un risque d'erreur médicamenteuse, car la présentation actuelle de TRISENOX (trioxyde d’arsenic) va être remplacée par une nouvelle présentation dont la concentration est doublée : l’ampoule à usage unique de 10 mL ayant une concentration de 1 mg / mL (contenant 10 mg de trioxyde d’arsenic), sera remplacée par un flacon à usage unique de 6 mL ayant une concentration de 2 mg / mL (contenant 12 mg de trioxyde d’arsenic)...
2020
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
Trioxyde d'arsenic
Erreurs de médication
TRISENOX
antinéoplasiques
leucémie aiguë promyélocytaire
trioxyde d'arsenic
TRISENOX 2 mg/mL, solution à diluer pour perfusion

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N1-SUPERVISEE
Ropivacaïne B Braun 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion 100 mL et 200 mL (Ecoflac) - Risque d’erreur médicamenteuse grave - Lettre aux professionnels de santé
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/ropivacaine-b-braun-2-mg-ml-solution-injectable-pour-perfusion-100-ml-et-200-ml-ecoflac-risque-derreur-medicamenteuse-grave
Deux nouvelles présentations de Ropivacaïne B. Braun 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion en poche Ecoflac de 100 mL et 200 mL sont disponibles depuis juin 2020 Il existe des risques d’erreurs médicamenteuses Par confusion avec d’autres spécialités B. Braun conditionnées en Ecoflac Par erreur de voie d’administration (voie intravasculaire) Dans l’attente d’un nouvel étiquetage, les pharmacies hospitalières vont recevoir prochainement des étiquettes d’identification supplémentaires à apposer sur les conditionnements Ecoflac 100 mL et 200 mL des deux nouvelles présentations de Ropivacaïne B. Braun 2 mg/ml...
2020
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
ROPIVACAINE B.BRAUN 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion
Ropivacaïne
ROPIVACAINE
Erreurs de médication

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N2-AUTOINDEXEE
Recommandations pour éviter les erreurs de reconstitution et d’administration des médicaments à base de leuproréline injectable - Lettre aux professionnels de santé
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/recommandations-pour-eviter-les-erreurs-de-reconstitution-et-dadministration-des-medicaments-a-base-de-leuproreline-injectable
2020
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
recommandation de bon usage du médicament
Lettre
personnel de santé
administration d'un médicament
dû à
injection
leuproréline
base
injections
directives de santé publique
Administration
leuprolide
correspondance comme sujet
Administration
Santé
Injection
Médicaments
Erreurs de médication
lettre
organisation et administration
santé

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N1-SUPERVISEE
Erreurs médicamenteuses et Crise sanitaire aigüe: 1er retour d’expérience COVID-19
https://sfpc.eu/erreurs-medicamenteuses-et-crise-sanitaire-aigue-1er-retour-dexperience-covid-19/
La probabilité de survenue des erreurs médicamenteuses déjà élevée en situation habituelle dans le secteur d’anesthésie réanimation est encore augmentée durant les crises sanitaires aigües. La SFAR et la SFPC ont élaboré des préconisations communes de prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation en période de crise sanitaire aigüe en s’appuyant sur un premier retour d’expérience de la période COVID-19...'
2020
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SFPC - Société Française de Pharmacie Clinique
France
COVID-19
infections à coronavirus
pneumopathie virale
Erreurs de médication
Service hospitalier d'anesthésie-réanimation
information scientifique et technique
Erreurs de médication
service hospitalier d'anesthésie
COVID-19

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N1-VALIDE
Rivastigmine
Mesures additionnelles de réduction du risque
https://ansm.sante.fr/tableau-marr/rivastigmine
carnet patient : il comporte les instructions d'utilisation et un tableau de suivi du traitement pour réduire le risque de mésusage et d’erreurs de dose (surdosage et effets indésirables graves, liés notamment à l’oubli du retrait de l’ancien dispositif transdermique au moment d’appliquer le nouveau, ou à l’utilisation simultanée de plusieurs dispositifs transdermiques)...
2019
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
recommandation de bon usage du médicament
recommandation patients
gestion du risque
Rivastigmine
rivastigmine
EXELON
EXELON 4,6 mg/24 h, dispositif transdermique
EXELON 9,5 mg/24 h, dispositif transdermique
patch transdermique
administration par voie cutanée
RIVASTIGMINE ARROW 4,6 mg/24 heures, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE ARROW 9,5 mg/24 heures, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE BIOGARAN 4,6 mg/24 h, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE BIOGARAN 9,5 mg/24 h, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE EG 4,6 mg/24 h, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE EG 9,5 mg/24 h, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE MYLAN PHARMA 4,6 mg/24 heures, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE MYLAN PHARMA 9,5 mg/24 heures, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE SANDOZ 4,6 mg/24h, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE SANDOZ 9,5 mg/24h, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE TEVA 4,6 mg/24 h, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE TEVA 9,5 mg/24 h, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE ZENTIVA 4,6 mg/24 heures, dispositif transdermique
RIVASTIGMINE ZENTIVA 9,5 mg/24 heures, dispositif transdermique
mauvais usage des médicaments prescrits
surdose
Erreurs de médication

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N1-SUPERVISEE
Rapport annuel d’activité 2018 sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3135082/fr/rapport-annuel-d-activite-2018-sur-les-evenements-indesirables-graves-associes-a-des-soins-eigs
Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Ce deuxième rapport annuel porte sur 820 déclarations d’EIGS reçues à la HAS au 31 décembre 2018 et stockés dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception.
2019
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
événements indésirables associés aux soins
sécurité des patients
Erreurs de médication
erreurs médicales
Maladie iatrogène
chutes accidentelles
suicide
complications postopératoires
troubles de la déglutition
France
rapport

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N3-AUTOINDEXEE
Prévenir le risque d'erreur de dose des Insulines à Forte Concentration (IFC)
http://www.omedit-centre.fr/portail/gallery_files/site/136/2953/5062/9548.pdf
Insulines à forte concentration (IFC) disponibles sur le marché français; Quiz: comment procédez-vous pour administrer 40 UI d'IFC à 200 UI/ml, alors que vous disposez d'une insuline à 100 UI/ml?; Définition d'une UI; Comment administrer sans se tromper une IFC?
2019
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OMéDIT Centre
France
diabète
Erreurs de médication
information scientifique et technique
insulines

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N1-VALIDE
Tacrolimus et le risque de rejet du greffon associé à des erreurs médicamenteuses: substitution par inadvertance entre différentes formulations orales
http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2019/70511a-fra.php
Le rejet d’un greffon et d’autres effets indésirables causés par une sous- ou une sur- exposition au tacrolimus ont été signalés lorsque la mauvaise formulation orale de tacrolimus a été administrée à des patients. Les trois formulations orales de tacrolimus disponibles au Canada ne sont pas interchangeables. La substitution par inadvertance entre différentes formulations de tacrolimus sans ajustement posologique ni surveillance appropriés pourrait entraîner le rejet du greffon ou d’autres effets indésirables. Si un prescripteur a l’intention de faire une substitution entre les formulations, une surveillance médicale et thérapeutique étroite est requise. Des ajustements posologiques peuvent être nécessaires pour que la concentration sanguine demeure dans l’intervalle thérapeutique. Afin d’éviter la substitution par inadvertance entre différentes formulations de tacrolimus, il est conseillé aux professionnels de la santé d’: ajouter de façon proéminente des descripteurs pour les différentes formulations (p. ex., « à libération IMMÉDIATE » ou « à libération PROLONGÉE ») lors de l’identification des produits de tacrolimus, y compris les ordonnances, les écrans de sélection des médicaments des systèmes d’information de prescription et d’administration et dans les emplacements d’entreposage des médicaments1. utiliser le nom commercial ou du produit tout au long du processus d’utilisation des médicaments pour confirmer la formulation spécifique destinée au patient. envisager une alerte automatisée pour les systèmes d’ordonnances électronique et les systèmes informatisés de traitement de l’information en pharmacie, incluant un avertissement indiquant que les formulations ne sont pas interchangeables ainsi qu’un rappel sur la fréquence d’administration. expliquer en détail le médicament et les différentes formulations aux patients et/ou à leurs proches aidants et les encourager à parler avec leur professionnel de la santé s’ils remarquent un changement par rapport au médicament...
2019
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Canadiens en santé
Canada
français
anglais
tacrolimus
Erreurs de médication
administration par voie orale
tacrolimus
TACROLIMUS
PROGRAF
ADVAGRAF
ENVARSUS
immunosuppresseurs
rejet du greffon
ne pas substituer
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament

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N1-VALIDE
OXYCODONE (chlorhydrate) RENAUDIN 1 mg/ml et 10 mg/ml, solutions pour perfusion déjà diluées en poches PP : mise à disposition et informations importantes sur le bon usage - Lettre aux professionnels de santé
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/OXYCODONE-chlorhydrate-RENAUDIN-1-mg-ml-et-10-mg-ml-solutions-pour-perfusion-deja-diluees-en-poches-PP-mise-a-disposition-et-informations-importantes-sur-le-bon-usage
Les spécalités OXYCODONE RENAUDIN 1 mg/ml (boites de 10 poches) et 10 mg/ml (étuis unitaires) en solution pour perfusion déjà diluées sont mises à disposition depuis le 13 juin 2019. Les conditions de prescription et de délivrance sont celles d’un stupéfiant (prescription en toutes lettres limitée à 28 jours sur une ordonnance sécurisée), et la prescription initiale devra être hospitalière. Des règles de sécurisation du stockage ainsi que de prévention aux risques d’erreur sont à prendre en compte pour ces spécialités contenant de l’oxycodone...
2019
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
recommandation de bon usage du médicament
stockage de médicament
Erreurs de médication
OXYCODONE RENAUDIN 10 mg/mL, solution pour perfusion
stupéfiants
chlorhydrate d'oxycodone
analgésiques morphiniques
oxycodone
douleur cancéreuse
Oxycodone

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N1-VALIDE
Onivyde (irinotécan liposomal) - Risque d’erreur médicamenteuse due au changement d’expression du dosage et de la posologie - Lettre aux professionnels de santé
Information destinée aux oncologues digestifs, oncologues compétents en cancérologie digestive, médecins compétents en cancérologie digestive, gastroentérologues hospitaliers, pharmaciens hospitaliers, cadres infirmiers exerçant dans des établissements ayant une activité en cancérologie.
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/onivyde-irinotecan-liposomal-risque-derreur-medicamenteuse-due-au-changement-dexpression-du-dosage-et-de-la-posologie
A partir du 5 aout 2019, l’expression du dosage d’Onivyde sera modifiée. Le dosage d’Onivyde sera exprimé sous forme de base anhydre libre d’irinotécan (4.3 mg/ml) et non plus sous forme de chlorhydrate d’irinotécan trihydraté (5 mg/ml). En conséquence, la dose d’initiation recommandée, exprimée sous forme de base libre, sera de 70 mg/m2, au lieu de 80 mg/m2 sous forme de chlorhydrate d’irinotécan trihydraté. Afin de distinguer les boites anciennes et nouvelles, la couleur du filet entourant le dosage sur le côté de la boite a été modifiée. La quantité de principe actif dans le flacon est inchangée et le volume à administrer reste le même...
2019
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
Erreurs de médication
Erreurs de médication
ONIVYDE
ONIVYDE 4,3 mg/ml, solution à diluer pour perfusion
Irinotécan
irinotécan
perfusions veineuses

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N1-VALIDE
LYNPARZA (Olaparib) : Comprimés et gélules NE sont PAS substituables Risque d’erreurs médicamenteuses en lien avec une nouvelle forme pharmaceutique - Lettre aux professionnels de santé
Information destinée aux oncologues, médecins compétents en cancérologie, pharmaciens hospitaliers et officinaux
https://ansm.sante.fr/uploads/2020/10/19/20201019-lettre-hcp-pui-atuc-lynparza.pdf
La formulation comprimé de LYNPARZA (olaparib) est disponible depuis le 11 juin 2019 en Pharmacies à Usage Intérieur (PUI) et en pharmacie d’officine. La formulation gélule de LYNPARZA (olaparib) est disponible en PUI et en pharmacie d’officine. LYNPARZA gélules et LYNPARZA comprimés NE sont PAS substituables sur une base de milligramme à milligramme en raison des différences de posologie et de biodisponibilité de chaque formulation...
2019
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
Erreurs de médication
LYNPARZA
comprimés
capsules
LYNPARZA 50 mg, gélule
olaparib
brochure pédagogique pour les patients
LYNPARZA 100 mg, comprimé pelliculé
LYNPARZA 150 mg, comprimé pelliculé
phtalazines
pipérazines

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N1-VALIDE
Argatroban Accord 1mg/mL solution pour perfusion - Nouvelle concentration et risque d'erreur médicamenteuse - Lettre aux professionnels de santé
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/argatroban-accord-1mg-ml-solution-pour-perfusion-nouvelle-concentration-et-risque-derreur-medicamenteuse
Une nouvelle spécialité contenant de l'argatroban sera distribuée sur le marché français à partir du 3 juin 2019 : ARGATROBAN ACCORD 1 mg/mL solution pour perfusion. Il s'agit d'une spécialité destinée exclusivement au marché hospitalier. L’argatroban est un agent anti thrombotique indiqué en tant qu'anticoagulant chez les adultes ayant une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type II, nécessitant un traitement anti thrombotique par voie parentérale. Cette nouvelle spécialité, ARGATROBAN ACCORD 1 mg/mL solution pour perfusion, correspond à la mise sur le marché d'une nouvelle concentration en argatroban à 1mg/mL c'est-à-dire à une solution déjà diluée donc prête à l'emploi. En effet, la spécialité actuellement sur le marché, ARGANOVA 100 mg/mL, solution à diluer pour perfusion en multidose, est concentrée à 100mg/mL et nécessite absolument une dilution préalable à son emploi. Dans ce contexte de risque d'erreur médicamenteuse, l'ANSM a demandé au laboratoire ACCORD d'adresser une lettre aux professionnels de santé. Vous y trouverez un tableau comparatif mettant en évidence les points de différentiations majeurs entre les deux spécialités de concentrations et de manipulations différentes...
2019
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
perfusions veineuses
Erreurs de médication
argatroban
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
thrombose
thrombopénie induite par l'héparine
thrombose
adulte
argatroban
ARGANOVA 100 mg/mL, solution à diluer pour perfusion en multidose
ARGATROBAN ACCORD 1 mg/mL, solution pour perfusion
acides pipécoliques

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N1-VALIDE
Risque de confusion entre Siklos 100 mg et Siklos 1000 mg - Point d'Information
https://www.ansm.sante.fr/actualites/risque-de-confusion-entre-siklos-100-mg-et-siklos-1000-mg
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été informée de plusieurs erreurs médicamenteuses liées à une confusion entre les deux spécialités Siklos 100 mg et Siklos 1000 mg, notamment des erreurs de délivrance ayant pu entrainer des effets indésirables graves. Elle rappelle aux professionnels de santé la nécessité d’être vigilants lors de la prescription ou la délivrance du Siklos et rappelle que des documents de réduction des risques sont disponibles à la fois pour les professionnels et les patients...
2019
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
Erreurs de médication
SIKLOS 100 mg, comprimé pelliculé
SIKLOS 1000 mg, comprimé pelliculé sécable
Hydroxy-urée
crises vaso-occlusives douloureuses récurrentes de la drépanocytose
enfant
adolescent
adulte
administration par voie orale

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N3-AUTOINDEXEE
Évaluation de la qualité des bilans comparatifs des médicaments réalisés pour les usagers hospitalisés à l’IUCPQ-UL depuis l’urgence
https://pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/1225
Objectif: L’objectif principal de cette étude était de décrire l’efficacité et la sécurité du processus mis en place à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec – Université Laval, s’appuyant sur une réconciliation des données entre le Dossier santé Québec et un profil pharmacologique, pour la réalisation des bilans comparatifs des médicaments des patients admis depuis l’urgence.
2019
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
France
dossiers médicaux
Erreurs de médication
article de périodique
urgences
Médicaments
évaluation de médicament
hospitalisation d'urgence
Évaluation qualitative
hospitalisation
médicament
bilan comparatif des médicaments

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N2-AUTOINDEXEE
Insuline glargine
Mesures additionnelles de réduction du risque
https://ansm.sante.fr/tableau-marr/insuline-glargine
guide destiné aux professionnels de santé pour rappeler les informations importantes concernant la posologie lors de la transition entre Toujeo 300 unités/mL et une insuline de concentration différente. Guide pour le patient et/ou son entourage, à remettre lors de la transition entre l’insuline glargine 100 unités/mL et Toujeo (insuline glargine 300 unités/mL) pour réduire les risques d’erreurs médicamenteuses...
2019
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
Insuline glargine
TOUJEO
TOUJEO 300 unités/ml SoloStar, solution injectable en stylo prérempli
Erreurs de médication
gestion du risque
insuline glargine
Appréciation des risques
comportement de réduction des risques
Mesures
Réduction des risques
Insuline glargine
insuline
insuline glargine
poids et mesures

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N1-SUPERVISEE
L’ANSM publie ses recommandations sur l’étiquetage des conditionnements des médicaments sous forme orale solide - Point d'information
https://ansm.sante.fr/actualites/lansm-publie-ses-recommandations-sur-letiquetage-des-conditionnements-des-medicaments-sous-forme-orale-solide
Dans la continuité de ses recommandations sur les noms, l’ANSM poursuit sa politique de renforcement de la sécurité des médicaments en publiant ses recommandations à l’attention des industriels sur l’étiquetage des conditionnements des spécialités sous forme orale solide (hors homéopathie). Ces recommandations ont pour objectif de réduire le risque d’erreur médicamenteuse et favoriser le bon usage des médicaments en facilitant l’identification du médicament et en améliorant la visibilité, la lisibilité et la compréhension de son étiquetage. L’étiquetage est le dernier support d’information avant l’étape d’administration. Il contribue, lorsqu’il est bien conçu, à la sécurité d’emploi du médicament et à la prévention des erreurs médicamenteuses...
2018
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France
français
recommandation professionnelle
industrie pharmaceutique
étiquetage de médicament
Erreurs de médication
agrément de médicaments
France

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N1-VALIDE
Phosphoneuros : recommandations de bon usage pour éviter une erreur médicamenteuse - Lettre aux professionnels de santé
Informations destinées aux pédiatres et aux pharmaciens de ville et hospitaliers
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/Phosphoneuros-recommandations-de-bon-usage-pour-eviter-une-erreur-medicamenteuse
Des modifications de la posologie et de la pipette graduée pour administration orale ont été apportées à la spécialité PHOSPHONEUROS, solution buvable en gouttes (flacon de 120 ml). Ces changements font suite à des signalements d’erreurs médicamenteuses du PHOSPHONEUROS chez des nouveaux-nés, qui ont conduit à des surdosages parfois graves, voire d’évolution fatale...
2018
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
recommandation de bon usage du médicament
Erreurs de médication
avis de pharmacovigilance
PHOSPHONEUROS
PHOSPHONEUROS, solution buvable en gouttes
association médicamenteuse
phosphates
oses phosphates
administration par voie orale
acides phosphoriques
Diabète phosphaté
Rachitisme hypophosphatémique
hypercalciurie accompagnée d'une fuite urinaire de phosphates ou d'une hypophosphatémie
nouveau-né
nourrisson
enfant
adolescent
adulte
hypophosphatémie familiale
rachitisme hypophosphatémique

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N1-VALIDE
L’ANSM rappelle la nécessité de disposer d’une nouvelle prescription pour obtenir Exjade 90 mg ou 360 mg, comprimés pelliculés, seule forme disponible à compter du 26 juillet 2018 - Point d'information
https://ansm.sante.fr/actualites/lansm-rappelle-la-necessite-de-disposer-dune-nouvelle-prescription-pour-obtenir-exjade-90-mg-ou-360-mg-comprimes-pellicules-seule-forme-disponible-a-compter-du-26-juillet-2018-point-dinformation
Les spécialités Exjade 90 mg et 360 mg, comprimés pelliculés (déférasirox), commercialisées en France depuis le 26 janvier 2018 sont destinées à remplacer définitivement les spécialités Exjade 125 mg et 500 mg, comprimés dispersibles, à compter du 26 juillet 2018. Les patients qui ne disposent pas encore d’une prescription mentionnant ces nouvelles spécialités doivent consulter rapidement leur médecin. Afin d’éviter le risque d’interruption de traitement par déférasirox pour les patients concernés à partir de cette date, ces spécialités habituellement soumises à prescription initiale hospitalière semestrielle pourront être prescrites par tout médecin pour une durée maximale de 3 mois...3
2018
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
ordonnances médicamenteuses
administration par voie orale
recommandation de bon usage du médicament
EXJADE
EXJADE 90 mg, comprimé pelliculé
EXJADE 360 mg, comprimé pelliculé
EXJADE 125 mg, comprimé dispersible
EXJADE 500 mg, comprimé dispersible
brochure pédagogique pour les patients
surcharge en fer
agents chélateurs du fer
agents chélateurs du fer
bêta-Thalassémie
transfusion sanguine
Erreurs de médication
déférasirox
événements indésirables associés aux soins
triazoles
benzoates
triazoles
benzoates
Déférasirox
Déférasirox

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N1-VALIDE
Consignes d’utilisation des vaccins anti grippaux chez les enfants : Attention à la confusion entre InfluvacTetra pour adultes et Influvac destiné aux enfants - Point d'Information
https://www.ansm.sante.fr/actualites/consignes-dutilisation-des-vaccins-anti-grippaux-chez-les-enfants-attention-a-la-confusion-entre-influvactetra-pour-adultes-et-influvac-destine-aux-enfants
L’ANSM a eu connaissance d’erreurs de délivrance et d’injection du vaccin Influvac Tetra (Mylan) à des enfants de moins de 18 ans alors que ce vaccin n’est pas indiqué pour cette tranche d’âge. Ces erreurs n’ont pas entrainé de conséquence pour la santé des patients. Si par erreur, le vaccin Influvac Tetra est administré à un enfant de moins de 18 ans, il n’y pas lieu de mettre en place une surveillance médicale particulière.L’ANSM rappelle que seuls les vaccins VaxigripTetra, Fluarix Tetra ou Influvac (trivalent) sont indiqués chez l’enfant entre 6 mois et 17 ans...
2018
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
vaccins antigrippaux
enfant
recommandation de bon usage du médicament
grippe humaine
avis de pharmacovigilance
VAXIGRIPTETRA
VAXIGRIPTETRA, suspension injectable en seringue préremplie. Vaccin grippal quadrivalent (inactivé, à virion fragmenté)
FLUARIXTETRA
FLUARIXTETRA, suspension injectable en seringue préremplie. Vaccin grippal inactivé à virion fragmenté
INFLUVAC TETRA
INFLUVAC TETRA, suspension injectable en seringue préremplie, vaccin grippal inactivé à antigènes de surface
INFLUVAC, suspension injectable en seringue préremplie, vaccin grippal inactivé à antigènes de surface
adulte
vaccination
Erreurs de médication
adolescent

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N1-VALIDE
Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé
https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2736453/fr/mettre-en-oeuvre-la-conciliation-des-traitements-medicamenteux-en-etablissement-de-sante
Cette mise à jour intègre, le bilan de médication/bilan partagé de médication, le compte-rendu de télé expertise entre deux médecins généralistes pour un patient admis en EHPAD, et intégre un nouvel outil mis à disposition des professionnels de santé : le volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie...
2018
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
recommandation professionnelle
bilan comparatif des médicaments
bilan comparatif des médicaments
bilan comparatif des médicaments
formulaire
établissements de santé
Erreurs de médication
établissements de soins de long séjour
sécurité des patients
continuité des soins
Relations entre professionnels de santé et patients
relations interprofessionnelles

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N1-VALIDE
Remise à disposition de la spécialité VIPERFAV, coexistence temporaire de VIPERFAV et VIPERATAB et rappel des différences entre les deux spécialités - Lettre aux professionnels de santé
lnformation destinée aux urgentistes, réanimateurs, pharmaciens hospitatiers et aux Centres Antipoison et de toxicovigilance
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/remise-a-disposition-de-la-specialite-viperfav-coexistence-temporaire-de-viperfav-et-viperatab-et-rappel-des-differences-entre-les-deux-specialites
Le laboratoire INRESA a remis à disposition, depuis le 12 juin 2018, de la spécialité VIPERFAV. La spécialité VIPERFAV, solution à diluer pour perfusion, était en rupture de stock. Afin d'assurer la continuité de l'approvisionnement en fragments d'immunoglobulines antivenimeuses de vipères en France, le laboratoire INRESA avait mis à disposition, depuis le 19 mai 2017, un médicament initialement destiné au marché du Royaume-Uni : VIPERATAB, solution à diluer pour perfusion. Désormais, le laboratoire INRESA a décidé de cesser la distribution du stock restant de VIPERATAB et de ne distribuer que le VIPERFAV. Néanmoins, il est possible que les deux produits soient en stock dans la PUI de votre établissement. Aussi, nous attirons votre vigilance sur les différences entre ces deux spécialités, afin de limiter le risque d’erreur médicamenteuse...
2018
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
Erreurs de médication
avis de pharmacovigilance
VIPERFAV
VIPERFAV, solution à diluer pour perfusion
morsures de serpent
perfusions veineuses
fragments fab d'immunoglobuline
sérums antivenimeux
continuité des soins
sérum antivenimeux
sérums antivenimeux
recommandation de bon usage du médicament
Médecin urgentiste et traumatologue (occupation)

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N1-VALIDE
Eligard (acétate de leuprolide) : erreurs de reconstitution et d’administration et risque de manque d’efficacité
http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/hpiw-ivps_2017-01-page2-fra.php#mae
Des erreurs de reconstitution et de voie d’administration ont été signalées avec Eligard. Ces erreurs pourraient compromettre l’efficacité clinique du produit. L’administration d’Eligard doit se faire uniquement après reconstitution de l’acétate de leuprolide à l’aide du système de libération Atrigel, conformément aux procédures appropriées de mélange, pour assurer une libération prolongée continue de leuprolide. Eligard ne doit être administré que par injection sous-cutanée...
2017
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Santé Canada
Canada
français
anglais
préparation de médicament
avis de pharmacovigilance
Canada
acétate de leuprolide
Erreurs de médication
injections sous-cutanées
Erreur de voie d'administration médicamenteuse
préparations à action retardée
ELIGARD
tumeurs de la prostate
Technique de reconstitution inappropriée
Erreur de préparation du produit
leuproréline
leuprolide

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N1-VALIDE
Méthotrexate : graves erreurs de dosage
InfoVigilance sur les produits de santé – janvier 2017
http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/hpiw-ivps_2017-01-page3-fra.php#mae
Santé Canada est au courant d'erreurs graves signalées récemment dans les médias, des patients ayant reçu des doses quotidiennes au lieu d’hebdomadaires de méthotrexate par voie orale. Les organisations vouées à la sécurité des patients et les organismes de réglementation ont émis un certain nombre d’avis signalant des erreurs similaires dans le passé...
2017
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Santé Canada
Canada
français
anglais
article de périodique
avis de pharmacovigilance
Erreurs de médication
méthotrexate
méthotrexate
méthotrexate
Antimétabolites antinéoplasiques
antirhumatismaux
produits dermatologiques
administration par voie orale
Administration d'une dose incorrecte
Canada

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N3-AUTOINDEXEE
Interventions professionnelles, structurelles et organisationnelles en soins primaires visant à réduire les erreurs de médication
http://www.cochrane.org/fr/CD003942/interventions-professionnelles-structurelles-et-organisationnelles-en-soins-primaires-visant-reduire
Objectifs : Déterminer l’efficacité des interventions professionnelles, organisationnelles et structurelles par rapport aux soins habituels pour réduire les erreurs de médication évitables commises par les professionnels de santé primaires qui entraînent hospitalisations, passages aux urgences et décès chez des patients adultes.
2017
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Cochrane
France
Royaume-Uni
français
résumé ou synthèse en français
revue de la littérature
principal
Erreurs de médication
Soins
soins de santé primaires
professionnel
médicament
soins

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N1-VALIDE
Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2736453/fr/mettre-en-oeuvre-la-conciliation-des-traitements-medicamenteux-en-etablissement-de-sante
La conciliation des traitements médicamenteux est une démarche de prévention et d’interception des erreurs médicamenteuses visant à garantir la continuité de la prise en charge médicamenteuse du patient dans son parcours de soins. Parce que les multiples points de transition majorent le risque médicamenteux, elle repose sur la transmission et le partage des informations complètes et exactes des traitements du patient entre les professionnels de santé et le patient, tout au long de son parcours. Ce guide a pour objectif de sensibiliser et d’accompagner les professionnels et les patients à la conciliation médicamenteuse, en favorisant une mise en œuvre progressive de cette démarche et en facilitant son déploiement par la mise à disposition d’outils et de mise en situation éprouvés par les professionnels de santé...
2017
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
recommandation
bilan comparatif des médicaments
établissements de santé
collecte de données
formulaire
Erreurs de médication
continuité des soins

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N1-SUPERVISEE
Face aux erreurs médicamenteuses, quelles sont l’expérience et la perception des professionnels de santé d’un centre hospitalier français ?
In PHARMACTUEL, Vol. 50, No. 4, 2017
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/1199
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/1199/996
Objectif : Explorer l’expérience et la perception des professionnels de santé face aux erreurs médicamenteuses. Description de la problématique : En 2017, une baisse importante de près de 50 % des déclarations d’erreurs médicamenteuses a été constatée au Centre hospitalier Lucien Hussel. Une enquête a été menée afin de déterminer les freins à la déclaration et de mettre en place des mesures d’amélioration. Résolution de la problématique : Un questionnaire a été créé et remis à 607 professionnels de la santé. Le taux de réponses était de 31,5 %. Une proportion de 77 % avaient été témoins d’une erreur médicamenteuse. Seuls 30 % des professionnels l’avaient déclarée par méconnaissance de l’organisation des signalements, par peur de reproches ou de manque de retour d’information. L’étape concernant l’administration du médicament était le plus souvent mise en cause. La morphine et les antibiotiques étaient les médicaments le plus fréquemment impliqués. Les facteurs de risque cités étaient : fatigue/stress/précipitation (80 %), charge de travail (70 %), interruption de tâche (65 %). Près de 80 % du personnel avaient été sensibilisés au risque d’erreurs médicamenteuses lors de formations initiales...
2017
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
français
article de périodique
divulgation
Erreurs de médication
facteurs de risque
personnel de santé
France
Erreurs de médication
hôpitaux

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N1-VALIDE
Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie et en réanimation
http://sfar.org/preconisations-2016-prevention-des-erreurs-medicamenteuses-en-a-r/
La fréquence élevée des erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation, leur gravité potentielle et leur caractère évitable justifient l’actualisation de préconisations pratiques à destination des professionnels de santé et des gestionnaires de risques. Dans ce cadre, la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), en partenariat avec la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC), a revu en profondeur ses préconisations précédentes datant de 2006. Vous trouverez ici la synthèse et le texte détaillé. Par ailleurs, pour faciliter l’application de ces préconisations, une grille d’évaluation spécifique a été élaborée. Elle peut être utilisée sous forme d’auto évaluation, d’audit croisé ou d’évaluation externe. Elle est adaptée à différentes situations : visites de risques, préparation à la certification HAS ou programme d’Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)...
2016
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SFPC - Société Française de Pharmacie Clinique
SFAR - Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
France
français
recommandation professionnelle
Erreurs de médication
service hospitalier d'anesthésie
Erreurs de médication
Service hospitalier d'anesthésie-réanimation
continuité des soins
relations interprofessionnelles
sécurité des patients
gestion du risque
formation continue
étiquetage de médicament
Erreur de voie d'administration du médicament
stockage de médicament
préparation de médicament

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N1-SUPERVISEE
Erreurs médicamenteuses chez les personnes âgées de plus de 60 ans institutionnalisées en Aquitaine-Poitou-Charentes
https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/erreurs-medicamenteuses-chez-les-personnes-agees-de-plus-de-60-ans-institutionnalisees-en-aquitaine-poitou-charentes
Les erreurs médicamenteuses dans les établissements d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes (ÉHPAD) sont nombreuses. Dans ces établissements, le personnel infirmier prépare les médicaments prescrits, et les Centres Antipoison et de Toxicovigilance (CAPTV) sont souvent appelés à la suite de la survenue d’erreurs médicamenteuses chez les résidents de ces établissements. L’objectif de l’étude présentée ici était de décrire les causes des erreurs médicamenteuses les plus fréquentes survenant dans les ÉHPAD à partir des dossiers de l’année 2014 du CAPTV de Bordeaux (Aquitaine-Poitou-Charentes). Au cours de cette année, ce CAPTV a été interrogé en ce qui concerne 14 142 personnes dont 10 % avaient 60 ans ou plus. Parmi tous ces cas, la proportion de personnes institutionnalisées et victimes d’une erreur médicamenteuse était de 0,5 %, et, sur la totalité des patients victimes d’une erreur médicamenteuse, 21 % étaient âgés de 90 ans et plus. Un seul décès a été noté, et 9 % des patients étaient symptomatiques. Parmi les causes de l’erreur médicamenteuse se trouve : une erreur de préparation du pilulier, une erreur d’administration du traitement et une erreur de transcription ou de compréhension de l’ordonnance dans, respectivement, 38 %, 45 % et 3 % des cas. Cette erreur médicamenteuse repose sur trois facteurs essentiels : la prescription, la préparation et la délivrance. Pour limiter ces erreurs, le pharmacien d’officine, contribuant à la qualité et à l’adéquation de la prise en charge médicamenteuse des résidents, devrait donc être sollicité plus fréquemment pour approvisionner en médicaments les établissements de soins et les établissements médico-sociaux dont font partie les ÉHPAD.
2016
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Bulletin d'information toxicologique
Canada
français
article de périodique
établissements de soins de long séjour
Erreurs de médication
événements indésirables associés aux soins
Erreurs de médication
sujet âgé

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N1-VALIDE
Interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2618396/fr/interruptions-de-tache-lors-de-l-administration-des-medicaments
Les interruptions de tâche lors de l’administration des médicaments sont des situations banalisées qui souvent font partie du quotidien et auxquelles les professionnels se sont habitués. Pourtant un grand nombre d’entre elles sont des situations à risques d’erreurs. La prise en compte de la culture de sécurité de l’équipe, de son fonctionnement ,et de l’organisation du travail, sont autant de facteurs à prendre en compte pour permettre une prise de conscience et faire identifier les situations les plus à risque pour lesquelles des actions collectives seront mises en œuvre. Après avoir diffusé en 2013 le guide « outils de sécurisation et d’auto évaluation de l’administration des médicaments », la HAS publie cette brochure complémentaire proposant une démarche, qui intègre la prise en compte du facteur humain et organisationnel, associée à des outils clés main...
2016
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
administration d'un médicament
préparations pharmaceutiques
interruption
sécurité des patients
évaluation du processus
recommandation de bon usage du médicament
enregistrement vidéo
information patient et grand public
Erreurs de médication
facteurs de risque
gestion du risque
Erreurs de médication
audit médical
assurance de la qualité des soins de santé

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N1-SUPERVISEE
Surdoses accidentelles chez la personne âgée : le flacon de comprimés mélangés
In Bulletin d’information toxicologique 2016;32(1):6-9
https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/surdoses-accidentelles-chez-la-personne-agee-le-flacon-de-comprimes-melanges
Les personnes de plus de 65 ans consomment de plus en plus de médicaments principalement à cause des maladies chroniques. La prise de plusieurs médicaments en même temps devient une cause de stress pour certaines personnes; elles ont peur d’oublier de les prendre ou encore elles ont peur de se tromper en les prenant. Même si le pilulier a fait ses preuves, plusieurs usent d’ingéniosité et improvisent leur propre système de gestion de médicaments. Les erreurs médicamenteuses liées au pilulier utilisé à la maison ou en institution sont bien connues, et des efforts sont faits pour remédier à cette problématique.
2016
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Bulletin d'information toxicologique
Canada
français
article de périodique
surdosage accidentel
mauvais usage des médicaments prescrits
administration par voie orale
Erreurs de médication
surdosage médicamenteux
sujet âgé
comprimés
sujet âgé de 80 ans ou plus

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N1-SUPERVISEE
Modèles d’intervention clinique du Programme de gestion thérapeutique des médicaments : utilisation d’abréviations et de symboles dangereux dans les ordonnances pharmaceutiques
In Pharmactuel, Vol. 49, No 3 (2016)
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/1117
Quatre abréviations que les établissements doivent cibler en priorité ont été choisies : cc, U/UI, qd et μg. Chaque établissement a précisé ses modèles d’intervention clinique, qui pouvaient comprendre la diffusion de l’information, la rétroaction auprès du prescripteur et, ultimement, l’obligation de rédiger de nouveau les ordonnances fautives. Les abréviations de noms de médicaments ont également été étudiées. La mise en oeuvre de différents modèles d’intervention a entraîné une diminution nette de 3 à 29 % de la fréquence d’utilisation des quatre abréviations dans les ordonnances. On a également observé une diminution nette de la fréquence d’utilisation de noms de médicaments abrégés, variant de 1 à 4 % selon l’établissement. En exigeant une nouvelle ordonnance dans les 24 heures suivant la fautive, un centre hospitalier universitaire a réussi à faire passer son taux de non-conformité sous la barre des 10 %...
2016
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
français
article de périodique
ordonnances médicamenteuses
Erreurs de médication
recommandations comme sujet
centres hospitaliers universitaires
revue des pratiques de prescription des médicaments
sécurité des patients
évaluation de programme
abréviations comme sujet
ordonnances médicamenteuses
médicaments sur ordonnance

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N1-VALIDE
Eligard , poudre et solvant pour solution injectable (acétate de leuproréline) - réévaluation des conditions de prescription et de délivrance : réalisation d’un dosage de la testostéronémie - Lettre aux professionnels de santé
https://ansm.sante.fr/informations-de-securite/eligard-poudre-et-solvant-pour-solution-injectable-acetate-de-leuproreline-reevaluation-des-conditions-de-prescription-et-de-delivrance-realisation-dun-dosage-de-la-testosteronemie
Un manque d’efficacité clinique peut survenir en cas de reconstitution ou d’administration incorrecte d’Eligard . Des erreurs médicamenteuses liées à des modalités d’administration inappropriées, notamment lors de la préparation, de la reconstitution ou de l’administration d’Eligard ont été signalées. Dans ce cadre, les conditions de prescription et de délivrance d’Eligard ont été modifiées afin que la poursuite du traitement soit subordonnée à la réalisation d’un dosage de la testostéronémie (T) tous les 3 mois...
2016
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
avis de pharmacovigilance
recommandation de bon usage du médicament
Erreurs de médication
ELIGARD
ELIGARD 7,5 mg, poudre et solvant pour solution injectable
ELIGARD 22,5 mg, poudre et solvant pour solution injectable
ELIGARD 45 mg, poudre et solvant pour solution injectable
Technique de reconstitution inappropriée
injections sous-cutanées
leuproréline
antinéoplasiques hormonaux
Erreur d'administration médicamenteuse
ordonnances médicamenteuses
continuité des soins
Testostérone sanguine
testostérone
cancer de la prostate hormono-dépendant à un stade avancé
tumeurs de la prostate
tumeurs hormonodépendantes
leuprolide

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N1-VALIDE
Alerte - confusion entre produits. Posanol (posaconazole) - Formes posologiques orales non interchangeables
http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/hpiw-ivps_2016-11-fra.php#a2-2
Les comprimés à libération retardée Posanol et la suspension orale Posanol ne sont PAS interchangeables. Les concentrations plasmatiques du posaconazole à la suite de l'administration de comprimés Posanol sont généralement plus élevées que celles obtenues avec la suspension orale de posaconazole...
2016
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Santé Canada
Canada
français
anglais
administration par voie orale
Erreurs de médication
posaconazole
posaconazole
avis de pharmacovigilance
Canada
antifongiques
comprimés
suspensions
préparations à action retardée
biodisponibilité
triazoles

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N1-VALIDE
Questions-Réponses : Sécuriser la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé - Initiative des HIGH 5s Medication Reconciliation - Rapport d’expérimentation sur la mise en œuvre de la conciliation des traitements médicamenteux par neuf établissements de santé français
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-11/rapport_dexperimentation_sur_la_mise_en_oeuvre_conciliation_des_traitements_medicamenteux_par_9_es.pdf
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2574453/fr/questions-reponses-securiser-la-prise-en-charge-medicamenteuse-en-etablissement-de-sante
L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Par définition, l’erreur médicamenteuse est évitable car elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient. Elle peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que la prescription, la dispensation, la préparation galénique, la délivrance, l’administration, le suivi thérapeutique mais aussi ses interfaces telles que les transmissions. L’objectif de la prise en charge médicamenteuse à l’hôpital est d’assurer au bon patient l’apport du bon médicament, à la bonne posologie, selon la bonne voie, dans les bonnes conditions et au meilleur coût...
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
administration hospitalière
Erreurs de médication
bilan comparatif des médicaments
sécurité des patients
coopération internationale
efficacité fonctionnement
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
Erreurs de médication
préparation de médicament
gestion de la sécurité
préparations pharmaceutiques
questions réponses
rapport
communication
liste de contrôle

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N1-VALIDE
Erreurs médicamenteuses en lien avec l’insuline - Analyse systématique
In Bulletin des Médecins Suisse 2015;96(38):1348–1350
https://bullmed.ch/fr/article/doi/bms.2015.03859
L’insuline est un médicament à haut risque dont l’utilisation requiert des précautions particulières. La fondation Sécurité des patients Suisse a procédé à une recherche systématique dans la banque de données CIRRNET, analysé les rapports décrivant des erreurs en lien avec l’insuline et identifié sur cette base des problématiques spécifiques. Si les erreurs médicamenteuses impliquant l’insuline concernent toutes les étapes du circuit du médicament, les signalements les plus fréquents portent sur son administration...
2015
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Bulletin des médecins suisses
Suisse
français
article de périodique
Erreurs de médication
insulines
insulines
continuité des soins
insulines
Erreurs de médication
ordonnances médicamenteuses
Non-adhésion au traitement médicamenteux
Adhésion au traitement médicamenteux

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N1-SUPERVISEE
Les interventions pour réduire les erreurs de médication chez les enfants hospitalisés
https://www.cochrane.org/fr/CD006208/
Contexte : Beaucoup de patients hospitalisés sont touchés par les erreurs de médication qui peuvent provoquer de l'inconfort, des préjudices et même des décès. Les enfants sont particulièrement à risque de préjudice à la suite d'erreurs médicamenteuses car celles-ci sont potentiellement plus dangereuses pour eux que pour les adultes. Jusqu'à présent, les interventions pour réduire les erreurs médicamenteuses n'ont amené que des améliorations limitées. Objectifs : Déterminer l'efficacité des interventions visant à réduire les erreurs médicamenteuses et les préjudices associés chez l'enfant hospitalisé.
2015
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Cochrane
France
Royaume-Uni
français
revue de la littérature
enfant
résumé ou synthèse en français
Erreurs de médication
enfant hospitalisé

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N1-VALIDE
Erreur de dose de morphine lors d'une rachianesthésie
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2562221/fr/erreur-de-dose-de-morphine-lors-d-une-rachianesthesie
Le médecin anesthésiste réalise une rachianesthésie pour une hystéroscopie et une myomectomie chez une patiente de 40 ans épileptique. Le geste est réalisé avec l’aide d’une infirmière a nesthé- siste de l’établissement habituée à cette pratique. Le protocole applicable prévoit, après l’introducti on de l’aiguille, l’injection d’un dixième du contenu d’u ne am- poule de morphine de 1mg soit 0.1mg. L’infirmière anesthésiste prépare la seringue de mo r- phine et la remet à l’anesthésiste qui l’injecte. En contrôlant les ampoules vides après l’anesthésie , l’infirmière anesthésiste se rend compte qu’elle a utilisé une ampoule de morphine de 10mg au lieu de 1 mg. La patiente a donc reçu 10 fois la dose nécessaire (1mg au lieu de 0.1mg)...
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
cas clinique
sécurité des patients
Erreurs de médication
morphine
rachianesthésie
facteurs de risque
recommandation de bon usage du médicament

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N1-SUPERVISEE
Erreurs médicamenteuses : comment les prévenir en soins aigus lors du transfert d'un patient ? : revue de littérature
http://doc.rero.ch/record/257128?ln=fr
Bon nombre d’erreurs médicamenteuses sont rencontrées lors des phases de transfert des patients. En Suisse, l’enquête de l’Opsendal San Giovani à Bellinzone démontre que 40% des personnes hospitalisées en 2006 avaient des dossiers contenant des erreurs dans la documentation des médicaments. 50% des changements liés à la médication ne sont pas documentés dans les lettres de sortie.
2015
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RERO DOC - Réseau des bibliothèques de Suisse occidentale
Suisse
français
thèse ou mémoire
Erreurs de médication
transfert de patient

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N1-VALIDE
Identifier les médicaments à haut risque d’erreurs médicamenteuses
http://www.minerva-ebm.be/fr/article/1113
Contexte: Les médicaments à haut risque (MedHR) sont un sujet d’actualité tant au niveau national (Plan 2013 - 2017 qualité - sécurité du Ministère de la Santé Publique) qu’international. En effet, les erreurs médicamenteuses (ErrMed) liées à ces molécules peuvent entraîner des conséquences cliniques importantes, voir fatales pour le patient. Selon les différents organismes d’accréditation et de certification, établir une liste des médicaments à haut risque constitue une étape clef dans le processus de sécurisation de leur prescription, leur dispensation, leur administration, leur monitoring tant en milieu ambulatoire qu’en milieu hospitalier.
2015
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minerva-ebm.be
Minerva - Revue d'Evidence-Based Medicine
Belgique
français
lecture critique d'article
Erreurs de médication
effets secondaires indésirables des médicaments
Effets secondaires des médicaments

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N1-VALIDE
Évaluation des pratiques professionnelles et médicaments à risque : exemple des insulines
In Journal de Pharmacie Clinique, Volume 34, numéro 2, Juin 2015
http://www.jle.com/fr/revues/jpc/e-docs/evaluation_des_pratiques_professionnelles_et_medicaments_a_risque_exemple_des_insulines_305162/article.phtml
L’utilisation des médicaments définis comme à risque est régulièrement auditée afin de maîtriser le risque iatrogène de ces molécules. L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est une méthode qualité permettant d’analyser les pratiques et de proposer des actions correctives. Nous présentons dans ce travail la méthodologie employée pour la réalisation d’une EPP sur la classe des insulines. Matériels et méthodes.À partir des ordonnances informatisées, les informations concernant les prescriptions d’insulines ont été utilisées. La méthodologie de l’EPP a été employée afin d’analyser les pratiques dans un premier temps. Puis, après une communication institutionnelle auprès des prescripteurs, le deuxième temps de l’audit a consisté à mesurer l’évolution de la maîtrise du risque...
10.1684/jpc.2015.0303
2015
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John Libbey Eurotext
France
français
article de périodique
effets secondaires indésirables des médicaments
Maladie iatrogène
insuline
Erreurs de médication
gestion de la sécurité
ordonnances médicamenteuses
évaluation des pratiques médicales par des pairs
insuline
systèmes de distribution des médicaments
systèmes d'entrée des ordonnances médicales
prescription électronique

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N1-SUPERVISEE
Erreurs médicamenteuses chez les personnes de plus de 60 ans en institution : données du Centre Antipoison et de ToxicoVigilance de Bordeaux en 2014 et prévention
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01196366
Le médicament est un élément essentiel dans le parcours de soins, particulièrement auprès des personnes âgées placées en institution (EHPAD ou foyer d’accueil spécialisé). Son utilisation requiert la compétence de professionnels soucieux de prévenir et d’éviter les erreurs médicamenteuses. Cette thèse propose un inventaire des étapes pouvant être à l’origine des erreurs médicamenteuses dans les différentes étapes du circuit du médicament, lors de la remise en question en interne des professionnels une fois l’erreur médicamenteuse découverte, et un travail sur les dossiers enregistrés au Centre AntiPoison et de ToxicoVigilance de Bordeaux pendant sur l’année 2014
2015
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DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance
France
français
thèse ou mémoire
sujet âgé
centres antipoison
Erreurs de médication

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N1-VALIDE
Arrêt inopportun d'un traitement anti-épileptique - EIAS remarquables
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2562212/fr/arret-inopportun-d-un-traitement-anti-epileptique
Une patiente est opérée en neurochirurgie pour une névralgie du trijumeau persistante malgré un traitement depuis 2 ans avec de la CARBAMAZEPINE. Comme l’arrêt brutal de cette molécule peut provoquer un état de mal épilep- tique et/ou une hyponatrémie, le neurochirurgien informe la patiente, que son traitement sera conti- nué en post-opératoire puis diminué progressive- ment sur une période de deux mois...
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
Maladie iatrogène
cas clinique
sécurité des patients
carbamazépine
névralgie essentielle du trijumeau
communication
diffusion de l'information
Erreurs de médication
analgésiques non narcotiques
facteurs de risque
Arrêt du traitement
thérapeutique
événements indésirables associés aux soins

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N1-VALIDE
Humalog (insuline lispro) KwikPen à 200 unités/mL - Nouvelle concentration afin de minimiser les erreurs de médication
http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2015/54974a-fra.php
Santé Canada a récemment autorisé la mise en marché d’une nouvelle concentration de l’insuline Humalog (insuline lispro) : Humalog KwikPen à 200 unités/mL. Les patients devraient être informés au sujet de l’utilisation appropriée d’Humalog KwikPen à 200 unités/mL (insuline lispro) et rappelés de la dose d’insuline qui leur a été prescrite. Les patients devraient être avisés que : La solution pour injection Humalog KwikPen à 200 unités/mL (insuline lispro) devrait SEULEMENT être injectée à l’aide du stylo KwikPen fourni. L’utilisation de tout autre dispositif d’administration, comme une seringue ou une pompe à perfusion, peut entraîner un surdosage et causer une grave diminution du taux de sucre dans le sang. Lors du passage d’une concentration d’Humalog KwikPen à l’autre, il est important de comprendre que la fenêtre du compteur de doses (bouton de dose) de chacun des deux stylos KwikPen (à 100 unités/mL et à 200 unités/mL) indique le nombre d’unités d’insuline à injecter. Par conséquent, le même nombre d’unités d’insuline doit être choisi pour les deux stylos injecteurs. Comme le stylo KwikPen administre automatiquement le bon volume d’insuline, il n’est pas nécessaire de convertir la dose quand on passe d’un stylo-injecteur à l’autre. Les patients qui ont des questions ou des préoccupations concernant la posologie ou l’administration d’Humalog KwikPen à 200 unités/mL (insuline lispro) devraient parler à leur professionnel de la santé...
2015
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Canadiens en santé
Canada
français
anglais
injections sous-cutanées
Canada
avis de pharmacovigilance
HUMALOG KWIKPEN
insuline lispro
hypoglycémiants
stylo pré-rempli
insuline lispro
risque
surdosage accidentel d'insuline
Erreurs de médication
diabète
hypoglycémie

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N3-AUTOINDEXEE
Dispositifs doseurs des médicaments : attention aux erreurs de doses
http://www.prescrire.org/Fr/3/31/49286/0/2014/ArchiveNewsDetails.aspx?page=1
Des erreurs de doses sont liées à l'utilisation de dispositifs doseurs de médicaments buvables. Il est important de stocker le dispositif doseur dans la boîte du médicament auquel il correspond, et de bien lire la notice sur ses modalités d'utilisation...
2014
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Prescrire
résumé ou synthèse en français
attention
Erreurs de médication
équipement et fournitures

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N1-VALIDE
Conciliation des traitements médicamenteux en gériatrie : Pertinence et faisabilité
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/954
Objectif : Cette étude a pour but de détecter, par la conciliation des traitements médicamenteux, les erreurs médicamenteuses et d’évaluer la pertinence et la faisabilité de cette pratique standardisée au sein du département de gériatrie aiguë de l’hôpital
2014
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
français
article de périodique
Erreurs de médication
sujet âgé
relations interinstitutionnelles
comportement coopératif
bilan comparatif des médicaments
pertinence

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N1-VALIDE
Organisation et sécurisation du circuit des chimiothérapies : Exemple de la pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/956
Objectif : L’objectif vise à décrire une démarche de sécurisation du circuit de production des chimiothérapies mise en place dans un hôpital universitaire à sites multiples
2014
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
français
article de périodique
antinéoplasiques
préparation de médicament
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
Erreurs de médication
gestion de la sécurité

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N1-SUPERVISEE
Le bon usage des médicaments
Fiche n 18 du guide Usagers, votre santé, vos droits
https://www.defenseurdesdroits.fr/sites/default/files/atoms/files/ddd_gui_20140303_sante_droits_18_medicaments.pdf
Le médicament contient des substances actives qui ont des effets sur votre organisme. Il est là pour vous soigner, mais s’il est mal utilisé, il peut être dangereux. Se sensibiliser au bon usage des médicaments et adopter un comportement éclairé et responsable vis-à-vis de la prise de vos médicaments est primordial.
2014
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Ministère des solidarités et de la Santé
France
français
brochure pédagogique pour les patients
automédication
effets secondaires indésirables des médicaments
Erreurs de médication
Adhésion au traitement médicamenteux
événements indésirables associés aux soins

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N1-VALIDE
Jevtana (cabazitaxel) - Potentiel d'erreurs de médication dans la préparation menant à une surdose - Pour les professionnels de la santé
Jevtana (cabazitaxel) - Potential for Medication Errors During Preparation Leading to Overdose - For Health Professionals
http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2014/37453a-fra.php
http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2014/37455a-fra.php
En Europe, des erreurs de reconstitution de JEVTANA (cabazitaxel) ont été signalées, ces erreurs ayant provoqué des surdoses de 15% à 20% plus élevées que la dose prescrite. Aucun cas d'erreurs de reconstitution n'a été signalé au Canada. Les erreurs de la dose administrée sont survenues durant la première étape de la reconstitution alors que seul le volume nominal du flacon de diluant (4,5 mL) a été transféré au flacon de concentré, plutôt que tout le contenu (5,67 mL). Cette erreur a entraîné un prémélange plus concentré, menant à une dose plus élevée de JEVTANA administré. Les pharmacies doivent passer en revue les fiches de travail utilisées dans la préparation de cabazitaxel pour s'assurer qu'elles donnent les instructions au personnel de la pharmacie d'ajouter TOUT le contenu du flacon de diluant au concentré. Lorsqu'un système logiciel automatisé est utilisé pour la préparation de la solution de perfusion, le système doit être configuré de manière à permettre le retrait de TOUT le contenu du flacon de diluant à ajouter au flacon de concentré...
2014
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N
Santé Canada
Ottawa
Canada
français
anglais
Erreurs de médication
préparation de médicament
cabazitaxel
cabazitaxel
JEVTANA
JEVTANA 60 mg, solution à diluer et solvant pour solution pour perfusion
perfusions veineuses
Canada
tumeurs de la prostate
antinéoplasiques
mauvais usage des médicaments prescrits
Europe
avis de pharmacovigilance
taxoïdes

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N1-VALIDE
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments en hospitalisation incluant le secteur en HAD
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1718493/fr/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-des-medicaments-en-hospitalisation-incluant-le-secteur-en-had
L'enjeu de ce guide est d'identifier les spécificités liés au processus d'administration du médicament pour déterminer, élaborer et diffuser les bonnes pratiques adaptées au contexte de l'HAD...
2014
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
322. Identification et gestion des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur médicamenteuse (voir item 4 et item 5)
français
hospitalisation à domicile
auto-évaluation (psychologie)
traitement médicamenteux
préparations pharmaceutiques
gestion du risque
sécurité des patients
autoadministration
Erreurs de médication
recommandation professionnelle

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N1-VALIDE
Kadcyla (trastuzumab emtansine) et Herceptin (trastuzumab) - Risque potentiel d'erreur de médication en raison de la similarité entre les dénominations communes - Pour les professionnels de la santé
Kadcyla (trastuzumab emtansine) and Herceptin (trastuzumab) - Potential Risk for Medication Error Due to Name Confusion - For Health Professionals
http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2013/36173a-fra.php
KADCYLA (trastuzumab emtansine) et HERCEPTIN (trastuzumab) ne sont PAS des produits identiques. Il y a un risque potentiel d'erreur de médication entre KADCYLA et HERCEPTIN. Les professionnels de la santé doivent indiquer la marque KADCYLA et sa dénomination commune complète (trastuzumab emtansine) lorsqu'ils prescrivent le médicament aux patients. Les professionnels de la santé doivent vérifier ce qui suit lors de la préparation et l'administration de KADCYLA : L'ordonnance, afin de s'assurer que KADCYLA est le médicament à administrer. La posologie, afin de s'assurer que KADCYLA est administré à la dose recommandée (voir la section Posologie et administration dans la monographieRéférence 1). L'étiquette de la fiole, afin de s'assurer que le médicament administré est bien KADCYLA, et non HERCEPTIN...
2013
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Santé Canada
Ottawa
Canada
français
anglais
trastuzumab emtansine
KADCYLA
ado-trastuzumab emtansine
Erreurs de médication
tumeurs du sein
métastase tumorale
antinéoplasiques
HERCEPTIN
trastuzumab
avis de pharmacovigilance

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N1-SUPERVISEE
Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse - module de e-learning
Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events
http://www.omedit-centre.fr/intrathecale_web_web/
Outil support de sensibilisation, formation et auto-évaluation des connaissances sur le Never Event : erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse Destiné aux étudiants, enseignants des professions de santé, cadres de santé, infirmiers, médecins et pharmaciens...
2013
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OMéDIT Centre
France
français
cours
injections veineuses
injections rachidiennes
Injections intrathécales
Erreurs de médication

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N1-VALIDE
Previscan - Mise à disposition d'un nouveau conditionnement afin de limiter les risques d'erreurs médicamenteuses - Lettre aux professionnels de santé
https://ansm.sante.fr/uploads/2021/03/12/79b5f821c021f729fd834f0c09de34fd.pdf
En raison de plusieurs signalements faisant mention d'erreurs médicamenteuses (confusion avec d'autres médicaments présentant des comprimés de forme similaire en trèfle), l'ANSM a souhaité, dans le cadre des mesures de minimisation de ce risque, que le laboratoire Merck Serono mette à disposition un nouveau conditionnement de Préviscan (fluindione) en plaquettes prédécoupées. Ce conditionnement permet l'identification des comprimés grâce à l'inscription derrière chaque alvéole du nom du médicament, de la dénomination commune internationale et du dosage. D'autres mesures visant à limiter ce risque ont été requises par l'ANSM et sont actuellement en cours de développement..;
2013
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
PREVISCAN
fluindione
Erreurs de médication
emballage de médicament
anticoagulants
information sur le médicament
phénindione

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N3-AUTOINDEXEE
La revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés
https://sfpc.eu/wp-content/uploads/2019/11/Manuel_de_la_remed-_jan_2013_-_version_dfinitive_300114-copie.pdf
Depuis plus de 10 ans, la Société Française de Pharmacie Clinique conduit une réflexion et des actions concrètes sur l’iatrogénie médicamenteuse. Dans ce cadre, un groupe de travail spécifique, animé par le Dr Edith Dufay, a été mis en place. Ses professionnels experts et de terrain ont dès 2008 proposé une première version d’une méthode d’amélioration de la qualité des soins et de prévention du risque iatrogène médicamenteux : la REMED (Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs médicaux associés) qui a été retenue par la HAS comme une méthode fille validée des revues de morbi- mortalité.
2013
SFPC - Société Française de Pharmacie Clinique
France
rapport
médicament
dispositif
Dispositifs
Erreurs de médication
équipement et fournitures
Médicaments

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N1-SUPERVISEE
Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse - Définitions
http://unf3s.cerimes.fr/media/paces/Grenoble_1112/allenet_benoit/allenet_benoit_p01/allenet_benoit_p01.pdf
http://unf3s.cerimes.fr/media/paces/Grenoble_1112/allenet_benoit/allenet_benoit_p01/index.htm
Effet indésirable d’un médicament, Erreur médicamenteuse, Evénement indésirable médicamenteux, L’évitabilité.
2012
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PACES / bac 1
UNESS - Université Numérique en Santé et Sport
France
français
cours
pharmacologie
effets secondaires indésirables des médicaments
Erreurs de médication
matériel d'enseignement audio-visuel

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N1-VALIDE
L'usage sécuritaire des médicaments antinéoplasiques au Québec - Risques et enjeux pour le patient atteint de cancer
http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2012/12-902-13W.pdf
Ce document a été préparé par le Comité sur la sécurité des médicaments antinéoplasiques de la Direction québécoise de cancérologie. Son objectif est de définir les enjeux relatifs à l'usage sécuritaire des médicaments antinéoplasiques et de proposer à la Direction québécoise de cancérologie des interventions spécifiques qui permettront d'assurer la sécurité du patient, en respect des principes de la médecine fondée sur les données probantes. Il est destiné au Ministère, de même qu'aux professionnels de la santé, aux établissements et à l'ensemble du réseau de la santé et des services sociaux afin de les sensibiliser à l'adoption de pratiques sécuritaires ainsi qu'à anticiper une réduction des erreurs associées à l'usage des médicaments antinéoplasiques...
2012
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MSSS - Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
Québec
France
français
Québec
antinéoplasiques
sécurité des patients
médecine factuelle
recommandation professionnelle
gestion du risque
tumeurs
soins ambulatoires
recommandation de bon usage du médicament
recommandation pour la pratique clinique
perfusions veineuses
préparation de médicament
ordonnances médicamenteuses
administration par voie orale
continuité des soins
Erreurs de médication
antinéoplasiques
antinéoplasiques

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N1-VALIDE
Guide qualité de la prise en charge médicamenteuse - outils pour les établissements de santé
https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_qualite_de_la_prise_en_charge_medicamenteuse.pdf
Élaboré à partir des outils et bonnes pratiques existantes, proposées par différentes institutions et opérateurs de santé nationaux et internationaux, ce guide est destiné aux professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse du patient en établissement de santé, y compris les établissements d'hospitalisation à domicile. Ses objectifs sont d'optimiser la prise en charge médicamenteuse des patients, sécuriser le circuit en réduisant les erreurs évitables à chaque étape, améliorer l'efficacité et l'organisation du circuit tant au niveau des unités de soins que de la pharmacie à usage intérieur, dans le respect de la réglementation et dans l'intérêt du patient...
2012
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Ministère des solidarités et de la Santé
Paris
France
français
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
préparations pharmaceutiques
gestion de la sécurité
ordonnances médicamenteuses
établissements de santé
pharmacie d'hôpital
préparation de médicament
effets secondaires indésirables des médicaments
gestion du risque
sécurité des patients
agrément
systèmes d'information hospitaliers
systèmes d'entrée des ordonnances médicales
Erreurs de médication
stockage de médicament
préparations pharmaceutiques
professions de santé
recommandation professionnelle

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N1-VALIDE
Omission de traitement chez la personne âgée : quelle définition pour quels enjeux ?
Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement. Volume 10, Numéro 2, 129-35, Juin 2012, Gériatrie et gérontologie. Synthèse
http://www.jle.com/fr/revues/medecine/gpn/e-docs/00/04/79/86/resume.phtml
Plusieurs modes de prescriptions non optimales ont été définis chez la personne âgée, dont l'omission de traitement, qui correspond à l'absence d'instauration d'un traitement dans une indication dans laquelle il a fait la preuve de son efficacité. Afin de proposer une définition précise et efficiente de l'omission de prescription, une discussion préalable sur la méthode d'évaluation de la balance bénéfice/risque des médicaments dans cette population est nécessaire. Notre travail s'est basé sur une revue de la littérature sur le thème des prescriptions inappropriées
2012
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N
John Libbey Eurotext
Montrouge
France
français
sujet âgé
revue de la littérature
omission de médicament ou de dose
Erreurs de médication
ordonnances médicamenteuses

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N1-VALIDE
ISMP - Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments
http://www.ismp-canada.org/
L'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada est un organisme canadien indépendant à but non lucratif. L'Institut recueille et analyse les déclarations d'incidents/accidents liés à l'utilisation des médicaments et formule des recommandations pour l'amélioration de la sécurité des patients. Tout comme son organisation s¿ur, the Institute for Safe Medication Practices localisée aux Etats-Unis, ISMP Canada entend agir à titre de ressource nationale pour la promotion de l¿utilisation sécuritaire des médicaments dans l¿ensemble du milieu de la santé canadien
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N
Canada
français
Erreurs de médication
Canada
réseau coordonné

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N3-AUTOINDEXEE
Erreurs d'administration de médicaments aux unités de soins disposant de la prescription électronique et de cabinets automatisés décentralisés
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/879
2012
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
article de périodique
prescription électronique
Erreurs de médication

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N1-SUPERVISEE
Les erreurs médicamenteuses en pédiatrie : quels problèmes pour les soins infirmiers ?
http://doc.rero.ch/record/27268
Revue de la littérature faite dans le cadre du travail de Bachelor en soins infirmiers. Cette revue de la littérature porte sur les erreurs médicamenteuses commises par les infirmières en pédiatrie. À travers le document, nous parcourons les différents facteurs induisant en erreur la préparation et l’administration des médicaments aux enfants hospitalisés dans les services de pédiatrie.
2011
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RERO DOC - Réseau des bibliothèques de Suisse occidentale
Suisse
revue de la littérature
Erreurs de médication
Erreurs de médication
Erreurs de médication
Erreurs de médication
enfant
rôle de l'infirmier
thèse ou mémoire
soins infirmiers pédiatriques
Erreurs de médication

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N1-VALIDE
Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104570/guide-outil-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie3-boite-a-outils
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_946211/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-des-medicaments
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104568/guide-outils-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie1-comprendre
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104571/guide-outils-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie4-pour-en-savoir-plus
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1104572/guide-outils-securisation-autoevaluation-administration-medicaments-partie5-annexes
Le document comporte : La présentation du contexte lié à la gestion du risque dû à une erreur médicamenteuse évitable Le processus d'administration du médicament L'identification des risques liés à ce processus La mise à la disposition des professionnels d'outils d'autoévaluation et de sécurisation de l'administration des médicaments
2011
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HAS - Haute Autorité de Santé
Paris
France
322. Identification et gestion des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène, erreur médicamenteuse (voir item 4 et item 5)
français
guide
recommandation professionnelle
Erreurs de médication
systèmes hospitaliers de dispensation et de distribution de médicaments
voies d'administration de substances chimiques et des médicaments
gestion de la sécurité

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N1-SUPERVISEE
Trop bien? - traitons la polypharmacie
https://primary-hospital-care.ch/fr/article/doi/phc-f.2011.08913/
Dans cet article, PrimaryCare poursuit la série sur la prévention quaternaire commencée l’an dernier. Ce concept recouvre les mesures prises pour prévenir les interventions médicales ou les médicaments superflus et les dommages qui en découlent. Le présent article aborde la question de la polymédication ou polypharmacie, qui est le recours simultané à de nombreux médicaments chez un seul et même patient et qui comporte un potentiel de dommage pour la santé.
2011
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Primary and Hospital Care
Suisse
association de médicaments
association de médicaments
association de médicaments
sujet âgé
adulte
Erreurs de médication
interactions médicamenteuses
article de périodique
polypharmacie

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N1-VALIDE
Pradax (dabigatran etexilate) et Plavix (bisulfate de clopidogrel) - Risque de tort potentiel aux patients associé à la confusion des noms de marque - Pour les professionnels de la santé
Pradax (dabigatran etexilate) and Plavix (clopidogrel bisulfate) - Risk of Potential Patient Harm Associated with Brand Name Confusion
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2011/14100a-fra.php
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2011/14655a-fra.php
Depuis janvier 2011, un total de 5 cas au Canada de confusion entre les noms de marque Pradax et Plavix ont été signalés à Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée et à Santé Canada, y compris un cas entraînant une hémorragie non grave suite à une intervention médicale. Deux autres déclarations exprimant une préoccupation relativement au risque de confusion entre les noms des deux médicaments ont été reçues de professionnels de la santé...
2011
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Santé Canada
Ottawa
Canada
français
anglais
avis de pharmacovigilance
Dabigatran
PRADAXA
Mésylate d'étéxilate de dabigatran
Canada
Erreurs de médication
PLAVIX
risque
antiagrégants plaquettaires
anticoagulants
administration par voie orale
dabigatran étexilate
clopidogrel
hydrogénosulfate de clopidogrel
ticlopidine
Clopidogrel

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N3-AUTOINDEXEE
La REMED ou Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés : illustration à partir d'un exemple
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/825
2011
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
article de périodique
équipement et fournitures
Erreurs de médication

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N1-VALIDE
Exelon Patch (timbre transdermique de rivastigmine) - Effets indésirables graves associés aux erreurs médicamenteuses ou au mésusage - Novartis Pharma Canada inc.
Exelon Patch (rivastigmine transdermal patch) - Serious Adverse Events Related to Medication Errors/Misuse - For Health Professionals
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/14602a-fra.php
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/14073a-fra.php
Novartis Pharma Canada inc. (« Novartis »), en consultation avec Santé Canada, désire vous informer que des effets indésirables graves, y compris des décès, sont survenus à la suite d'un surdosage de rivastigmine attribuable aux erreurs médicamenteuses ou au mésusage d'EXELON* PATCH (timbre transdermique de rivastigmine). Par conséquent, Novartis tient à vous rappeler l'importance d'utiliser et d'appliquer EXELON* PATCH d'une façon appropriée, et la nécessité d'informer les patients et leurs soignants de la bonne technique d'application des timbres transdermiques EXELON* PATCH...
2010
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Santé Canada
Ottawa
Canada
anglais
français
Rivastigmine
Rivastigmine
administration par voie cutanée
Erreurs de médication
rivastigmine
patch transdermique
EXELON 4,6 mg/24 h, dispositif transdermique
EXELON 9,5 mg/24 h, dispositif transdermique
EXELON
avis de pharmacovigilance
information patient et grand public
surdose
3400893107713
3400893107881
recommandation de bon usage du médicament

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N1-VALIDE
Dosage approprié des suppléments de vitamine D liquide pour nourrisson
Proper Dosing of Liquid Vitamin D Supplements in Infants
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/13402a-fra.php
Santé Canada est au courant du récent communiqué que le Secrétariat américain aux produits alimentaires et pharmaceutiques (FDA) a diffusé aux É.-U. au sujet des suppléments de vitamine D liquide pour nourrisson et du risque d'erreur de dosage. Ces suppléments étant également offerts au Canada, nous incitons parents et soignants à la prudence lorsqu'ils donnent de la vitamine D liquide à un nourrisson...
2010
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N
Santé Canada
Ottawa
Canada
anglais
français
compléments alimentaires
vitamine D
solutions pharmaceutiques
nourrisson
vitamines
Erreurs de médication
administration par voie orale
vitamine D et analogues
avis de pharmacovigilance

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N3-AUTOINDEXEE
La REMED ou Revue des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs associés : une méthode d'amélioration de la qualité des soins
http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/763
2010
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Pharmactuel - la revue internationale francophone de la pratique pharmaceutique en établissement de santé
Canada
article de périodique
équipement et fournitures
qualité des soins de santé
Erreurs de médication

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N1-VALIDE
Adrenalin (chlorure d'épinéphrine 1:1000) destiné à un usage topique - Risque d'injection par inadvertance
Adrenalin (epinephrine chloride 1:1000) Intended for Topical Use - Risk of Inadvertent Injection
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/14588a-fra.php
http://www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2010/14589a-fra.php
Deux incidents médicamenteux concernant l'injection par inadvertance d'épinéphrine concentrée (1:1000) ont été publiés par l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada) dans un bulletin de sécurité1 et plusieurs autres ont été signalés au Canada et aux États-Unis, y compris des cas ayant connu une issue fatale...
2010
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N
Santé Canada
Ottawa
Canada
anglais
français
Erreurs de médication
administration par voie nasale
injections
épinéphrine
emballage de médicament
épinéphrine
avis de pharmacovigilance

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N3-AUTOINDEXEE
Intoxication iatrogène au méthotrexate
https://medicalforum.ch/fr/detail/doi/fms.2009.06942/
L’erreur de posologie la plus fréquente lors des traitements de méthotrexate (MTX) à faibles doses (MTX «low-dose») dans les indications non oncologiques est la prescription, l’administration ou la prise de doses journalières, en lieu et place de doses prévues pour une administration hebdomadaire
2009
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Forum Médical Suisse
Suisse
Maladie iatrogène
Erreurs de médication
article de périodique
METHOTREXATE
méthotrexate

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N3-AUTOINDEXEE
Les corrélats des erreurs de médicament dans les hôpitaux
http://www.statcan.gc.ca/bsolc/olc-cel/olc-cel?lang=fra&catno=82-003-X200800210565
2008
Statistique Canada
Canada
article de périodique
Erreurs de médication
hôpitaux

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N1-SUPERVISEE
Prescription d'électrolytes: millimoles versus milliéquivalents
https://pharmacie.hug-ge.ch/sites/pharmacie/files/infomedic/cappinfo/cappinfo47.pdf
Le milliéquivalent (mEq) est fréquemment utilisé pour exprimer les quantités d'électrolytes. Milliéquivalents et millimoles ne sont pas égaux et la prescription d'électrolytes en milliéquivalents peut être source d'erreurs...
2007
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N
CAPP-Info
Suisse
français
ordonnances médicamenteuses
électrolytes
système international d'unités
Erreurs de médication
perfusions parentérales
équivalence thérapeutique
électrolytes
article de périodique
information sur le médicament

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N1-SUPERVISEE
« L'erreur est humaine »: erreurs de médication
http://www.cbip.be/Folia/Index.cfm?FoliaWelk=F34F12B
L'erreur est humaine : erreurs de médication Des erreurs lors de la prescription, la préparation, la délivrance et l'administration d'un médicament sont fréquentes. Ces erreurs de médication peuvent avoir un impact important sur la morbidité et la mortalité, et sur le coût. L'enregistrement de telles erreurs permet de prendre des mesures pour mieux organiser les procédures de soins, afin de réduire ainsi autant que possible le risque d'erreurs. Des initiatives, pour le moment surtout en milieu hospitalier, sont prises à cette fin.
2007
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N
Folia Pharmacotherapeutica
Belgique
français
Erreurs de médication
article de périodique

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N1-SUPERVISEE
Information de la survenue de cas d'erreurs d'administration de Keppra (lévétiracétam) 100mg/ml solution à diluer pour perfusion
http://afssaps.sante.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante-Points-d-information/Risques-d-erreur-lors-de-l-administration-de-Keppra-R-100mg-ml-solution-a-diluer-pour-perfusion/(language)/fre-FR
Les patients concernés par ces erreurs ont reçu une dose de Keppra supérieure à la dose qui leur avait été prescrite. Bien qu'aucun effet indésirable grave n'ait été rapporté chez ces patients, il est néanmoins important de veiller à ce que la dose prescrite ne soit pas dépassée. Une modification des mentions de l'étiquetage des flacons ainsi que de la boîte du médicament est en cours, afin que celles-ci indiquent clairement qu'un flacon de Keppra 100mg/ml solution à diluer pour perfusion contient 500 mg de lévétiracétam.
2007
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ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
France
français
Erreurs de médication
anticonvulsivants
KEPPRA 100 mg/ml, solution à diluer pour perfusion
lévétiracétam
KEPPRA
avis de pharmacovigilance
3400892907550
Lévétiracétam

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N1-SUPERVISEE
Erreurs de médication : ressemblances et différences
https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/erreurs-de-medication-ressemblances-et-differences
Les erreurs de médication sont à l'origine de nombreux accidents thérapeutiques qui vont des effets secondaires bénins jusqu'à l'intoxication et qui peuvent même être fatals. Ces erreurs se produisent à toutes les étapes du processus médical, qu'il s'agisse de la prescription par le médecin, de l'exécution de l'ordonnance par le pharmacien ou de l'utilisation du médicament par le malade. Cependant, bien que les professionnels de la santé puissent mettre en oeuvre des mesures qui éviteraient plusieurs de ces incidents, la prévention doit intervenir dès la conception d'un médicament. Ainsi, les compagnies pharmaceutiques et les organismes gouvernementaux de réglementation peuvent agir dès les premières étapes de mise en marché des médicaments afin de prévenir des erreurs ultérieures...
1997
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Bulletin d'information toxicologique
Québec
Canada
français
article de périodique
Erreurs de médication
Erreurs de médication

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26/09/2022


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