Evénements indésirables associés aux soinsStratégie de Recherche CISMeF

N2-AUTOINDEXEE
Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : bilan annuel 2022
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3472509/fr/evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins-eigs-bilan-annuel-2022
La HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient (Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique). Ce sixième bilan annuel porte sur 7 347 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2022.
2023
HAS - Haute Autorité de Santé
France
rapport
bilan
soins
événements indésirables associés aux soins
soins
Bilan
activités de soins

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N3-AUTOINDEXEE
La se curite du patient, la gestion des risques, les e ve nements inde sirables associe s aux soins
n 4
https://www.cnear.fr/_files/ugd/361ef2_c3e5a65e52654b268bc192b0a92d2cbf.pdf
Définir les notions de Qualité, Sécurité, événement indésirable grave (EIG), évènement porteur de risque (EPR), résilience. Présenter les données quantitatives sur la fréquence et la nature des EIG dans le système de soins ; Enquêtes nationales sur les EIG, évolution dans les dix dernières années. Connaître les définitions des termes suivants : antisepsie, asepsie, désinfection, décontamination, stérilisation. Connaître les procédures d’hygiène des mains en milieu de soins, et d’antisepsie de la peau saine, de la peau lésée et des muqueuses. Connaître et expliquer les mesures préventives des infections associées aux soins (IAS) : infection urinaire, infection sur cathéter vasculaire, pneumonie, infection du site opératoire. Exposer les grands principes d’organisation de la sécurité sanitaire. Faire un point sur les différences entre la France, les principaux pays européens et les USA. Définir et pondérer les grandes composantes de la gestion des risques ; préciser l’importance de la composante FHO (facteurs humains et organisationnels) du risque associé aux soins. Préciser les différentes missions relevant du ministère chargé de la santé et de la HAS.
2023
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CNEAR
France
004. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
cours
épreuves classantes nationales
Gestion du risque
a comme patient
soins
événements indésirables associés aux soins
gestion de la sécurité
Sécurité
sécurité des patients

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N2-AUTOINDEXEE
Incidence des événements indésirables graves associés aux soins dans les établissements de santé (Eneis 3) : quelle évolution dix ans après ?
http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2022/13/2022_13_2.html
Introduction – L’étude Eneis 3 visait à suivre l’évolution de l’incidence des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins dans les établissements de santé entre 2009 et 2019. Méthode – Une enquête nationale, longitudinale, prospective d’incidence sur une population ouverte de séjours de patients hospitalisés à temps complet et suivis pendant une période de sept jours, à partir d’un échantillon tiré au sort d’établissements de santé publics et privés en France métropolitaine selon un plan d’échantillonnage en grappe à trois degrés (département, établissement, unité de soins) et stratifié (médecine, chirurgie). Résultats – Cent vingt-trois EIG ont été identifiés lors du suivi de 4 825 patients sur 21 686 journées d’observation. En moyenne, on observait 4,4 événements indésirables graves (EIG) (intervalle de confiance à 95%: IC95%: [2,9-6,8]) en 2019 pour 1 000 jours d’hospitalisation, dont 34% évitables. Des EIG ont causé 2,6% [1,8-3,8] des séjours, dont 53% étaient évitables. Parmi les 61 EIG éligibles à la déclaration, un seul l’avait été lors de la collecte des données.
2022
SPF - Santé publique France
France
article de périodique
événements indésirables associés aux soins
Soins de santé
établissement de soins
incidence
établissements de santé

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N1-VALIDE
Rapport annuel d’activité 2020 sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3309996/fr/rapport-annuel-d-activite-2020-sur-les-evenements-indesirables-graves-associes-a-des-soins-eigs
Pour cette quatrième année, la HAS publie son rapport annuel dans un format renouvelé afin d’apporter une meilleure lisibilité aux analyses faites sur le plan national et ainsi mieux sensibiliser à la « culture sécurité » et au retour d’expérience en France.
2022
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
événements indésirables associés aux soins
chutes accidentelles
France
Erreurs de médication
erreurs médicales
complications postopératoires
sécurité des patients
suicide
dialyse
télémédecine
thrombose veineuse
embolie pulmonaire
neuroleptiques
benzodiazépines
association de médicaments
rapport

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N1-SUPERVISEE
Flash sécurité patient Calcul de doses médicamenteuses : La règle de trois doit rester la règle
Outil d'amélioration des pratiques professionnelles
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3309392/fr/flash-securite-patient-calcul-de-doses-medicamenteuses-la-regle-de-trois-doit-rester-la-regle
Le rapport annuel relatif aux évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) a mis en évidence, dès 2018, que les évènements indésirables liés aux médicaments représentaient la troisième cause d’EIGS déclarés. Parmi ces erreurs médicamenteuses, les erreurs de doses constituent le type d’erreur le plus déclaré (169/362) avec une sur-représentation de l’erreur de dose liée à un calcul de dose incorrect (80/169). Les 3 types d’erreurs qui peuvent être générés par une erreur de calcul de doses sont[1] : L’erreur de dose elle-même, L’erreur de débit, L’erreur de durée d’administration.
2022
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
calcul des posologies
événements indésirables associés aux soins
thérapeutique
recommandation professionnelle

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N2-AUTOINDEXEE
Évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) : bilan annuel 2021
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3388885/fr/evenements-indesirables-graves-associes-a-des-soins-eigs-bilan-annuel-2021
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3388763/fr/evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins-un-bilan-riche-d-enseignements
La HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient (Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique). Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2021 et stockées dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception.
2022
HAS - Haute Autorité de Santé
France
rapport
Bilan
soins
événements indésirables associés aux soins

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N2-AUTOINDEXEE
L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi
Guide méthodologique
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3293652/fr/l-analyse-des-eias-mode-d-emploi
Ce guide fait partie des publications de la HAS pour promouvoir une culture du retour d’expérience, il s’inscrit en complément et dans la continuité des documents tels que le « Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des événements indésirables associés aux soins », « la gestion des risques en établissements de santé » et le « guide revue de mortalité et de morbidité » tout en abordant deux points majeurs et nouveaux : la prise en compte du récit du patient et la nécessité de réaliser une analyse des barrières.
2021
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
information scientifique et technique
emploi
Emploi
méthodes
Méthodologie
événements indésirables associés aux soins
chômage
précis
Méthodologie
soins
Méthodologie

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N1-VALIDE
Anesthésie-Réanimation - La sécurité du patient, la gestion des risques, les évènements indésirables associés aux soins
Apprentissage de l'exercice médical et de la coopération interprofessionnelle - UE 01 - Item 004
https://sides.uness.fr/corpus/Anesth%C3%A9sie-R%C3%A9animation:La_s%C3%A9curit%C3%A9_du_patient,_la_gestion_des_risques,_les_%C3%A9v%C3%A8nements_ind%C3%A9sirables_associ%C3%A9s_aux_soins
Objectif(s) Définir les notions de qualité, sécurité, événement indésirable grave (EIG), événement porteur de risque (EPR), résilience. Présenter les données quantitatives sur la fréquence et la nature des EIG dans le système de soins ; enquêtes nationales sur les EIG, évolution au cours des dix dernières années. Connaître les définitions des termes suivants : antisepsie, asepsie, désinfection, décontamination, stérilisation. Connaître les procédures d’hygiène des mains en milieu de soins, et d’antisepsie de la peau saine, de la peau lésée et des muqueuses. Connaître et expliquer les mesures préventives des Infections Associées aux Soins (IAS) : infection urinaire, infection sur cathéter vasculaire, pneumonie, infection du site opératoire (ISO). Exposer les grands principes d’organisation de la sécurité sanitaire. Faire un point sur les différences entre la France, les principaux pays européens et les USA. Définir et pondérer les grandes composantes de la gestion des risques ; préciser l’importance de la composante FHO (facteurs humains et organisationnels) du risque associé aux soins Préciser les différentes missions relevant du ministère chargé de la santé et de la HAS.
2021
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2eme cycle / master
UNESS - Université Numérique en Santé et Sport
France
004. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
français
cours
réanimation
anesthésiologie
sécurité des patients
gestion du risque
événements indésirables associés aux soins
thérapeutique
qualité des soins de santé
désinfection
décontamination
stérilisation
asepsie
antisepsie
infection croisée
infections urinaires
Pneumonie associée aux soins
infection de plaie opératoire
dispositifs d'accès vasculaires

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N1-SUPERVISEE
Rapport annuel d’activité 2019 sur les évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3232022/fr/rapport-annuel-d-activite-2019-sur-les-evenements-indesirables-graves-associes-a-des-soins-eigs
Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Ce troisième rapport annuel porte sur 2007 déclarations d’EIGS reçues à la HAS au 31 décembre 2019 et stockées dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception...
2021
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
événements indésirables associés aux soins
événement grave à déclarer lié à la gestion des soins
Maladie iatrogène
France
Maladie iatrogène
rapport

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N1-SUPERVISEE
Les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base EIGS
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3231881/fr/les-erreurs-associees-aux-produits-de-sante-declarees-dans-la-base-eigs
En novembre 2019, le premier rapport annuel d'activité relatif aux EIGS 2018 était publié. Il a permis d'identifier 3 risques récurrents représentant 70 % de l'ensemble des EIGS. Parmi ces risques figurent les erreurs liées aux médicaments. Le Collège de la HAS a souhaité qu’une étude rende compte de l’ensemble de ces erreurs liées aux produits de santé, déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Tel est l’objet du rapport qui s'inscrit dans le cadre de la politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse portée par la HAS...
2021
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
Erreurs de médication
erreurs médicales
collecte de données
événements indésirables associés aux soins
Maladie iatrogène
événement grave à déclarer lié à un produit ou un dispositif
sécurité des patients
préparations pharmaceutiques
équipement et fournitures
produit sanguin labile
rapport

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N2-AUTOINDEXEE
L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS): mode d’emploi
Guide méthodologique
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3293652/fr/l-analyse-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias-mode-d-emploi
Des analyses d’EIAS hétérogènes Une certaine hétérogénéité sur la manière de mener une analyse d’EIAS est observée. Il persiste un défaut de connaissance des professionnels concernant la méthode d’analyse d’un EIAS, notamment : pour identifier et analyses les causes profondes pour identifier les barrières de prévention et de protection (récupération et atténuation). La littérature a vu émerger différentes approches de retour d’expérience. On peut citer les revues de mortalité et de morbidité (RMM) dès 1910 aux USA. En France, les premières incitations à la maîtrise des risques sont développées en 1996, les comités de retour d’expérience (CREX) développés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) en 2005 dans les secteurs de la radiothérapie, puis les revues des erreurs médicamenteuses (REMED) développées par la Société française de pharmacie clinique (SFPC), etc.
2021
HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
guide
méthodes
Emploi
Méthodologie
Méthodologie
chômage
événements indésirables associés aux soins
précis
soins
emploi
Méthodologie

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N2-AUTOINDEXEE
Gestion des évènements indésirables graves associés aux soins Secteur médico-social
https://7fba87f0-1486-44ee-8abb-8719b58390dc.filesusr.com/ugd/c4476e_003727caa1c34cf5bdadb49fcd96075e.pdf
Le Programme National de Sécurité des Patients, renforcé par les textes réglementaires récents, a considéré la déclaration et l’analyse des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) comme un axe majeur pour améliorer la sécurité des patients. L’ouverture du portail de signalement au niveau national a responsabilisé et positionné le management des établissements comme un élément central du développement de cette culture sécurité. Pour accompagner les professionnels en charge de la gestion des risques dans la déclaration et l’analyse des EIGS, la Structure Régionale d’Appui d’Ile-de-France (STARAQS), structure réglementaire régionale et le réseau de gestionnaires de risques , le GRRIFES, vous proposent un document associant une approche globale et managériale de gestion des EIGS, des recommandations pratiques à type de fiches réflexes et un guide d’analyse pour faciliter la déclaration, l’analyse approfondie des causes et la construction du plan d’actions.
2020
France
rapport
Soins
programmes de gestion intégrée des soins de santé
Secteur des soins de santé
événements indésirables associés aux soins
socialisme

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N1-SUPERVISEE
Rapport annuel d’activité 2018 sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3135082/fr/rapport-annuel-d-activite-2018-sur-les-evenements-indesirables-graves-associes-a-des-soins-eigs
Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Ce deuxième rapport annuel porte sur 820 déclarations d’EIGS reçues à la HAS au 31 décembre 2018 et stockés dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception.
2019
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
événements indésirables associés aux soins
sécurité des patients
Erreurs de médication
erreurs médicales
Maladie iatrogène
chutes accidentelles
suicide
complications postopératoires
troubles de la déglutition
France
rapport

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N2-AUTOINDEXEE
Retour d’expérience sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2882289
Le rapport annuel d’activité 2017 Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Ce rapport annuel 2017 porte sur 288 EIGS déclarés sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables entre mars et décembre 2017 et transmis par les ARS à la HAS jusqu’en mars 2018. Le nombre restreint d’EIGS transmis limite les capacités d’analyse et ne permet pas une extrapolation plus large.
2018
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
information scientifique et technique
événements indésirables associés aux soins
soins

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