Erreurs médicalesDescripteur MeSH

N3-AUTOINDEXEE
Faut-il arrêter l’aspirine avant une intervention chirurgicale non cardiaque chez les patients dont les antécédents comportent la pose d’un stent coronaire ?
https://minerva-ebp.be/Theme/Analysis/906
Analyse de Kang DY, Lee SH, Lee SW, et al; the ASSURE DES Investigators. Aspirin monotherapy vs no antiplatelet therapy in stable patients with coronary stents undergoing low-to-intermediate risk noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2024;84:2380-9. DOI: 10.1016/j.jacc.2024.08.024 Question clinique Chez les patients dont les antécédents comportent la pose d’un stent coronaire, quel est le risque de décès, d’infarctus du myocarde, de thrombose du stent ou d’accident vasculaire cérébral lorsque l’aspirine en monothérapie est poursuivie ou est suspendue lors d’une intervention chirurgicale non cardiaque ?
2025
Minerva - Revue d'Evidence-Based Medicine
Belgique
lecture critique d'article
antécédents
arrêt cardiaque
a comme patient
intervention chirurgicale
patients
procédures de chirurgie cardiaque
acide acétylsalicylique
erreurs médicales
acide acétylsalicylique
intervention chirurgicale
pose
arrêt cardiaque
ASPIRINE
comportement
comportement

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N3-AUTOINDEXEE
Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec : résultats 2022-2023
https://www.inspq.qc.ca/publications/3517
L'objectif du programme de surveillance provinciale des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) est de documenter la fréquence et la gravité des événements indésirables en RDM et de déterminer les causes à l’origine dans le but d’orienter les actions préventives à mettre en place pour prévenir les récidives.
2024
INSPQ - Institut National de Santé Publique - Québec
Canada
rapport
Dispositifs médicaux
Québec
Accidents
équipement et fournitures
Dispositifs médicaux
Retraite
retraitement
retraite
Supervision
retraite
ayant comme résultat
dispositif
accident
incidence
occurrence
observation (surveillance clinique)
attention
erreurs médicales

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N3-AUTOINDEXEE
Portrait des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec, 2018-2019 à 2022-2023
https://www.inspq.qc.ca/publications/3522
La survenue des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) représente une préoccupation pour les services de soins de santé. Au Québec, la surveillance de ces événements indésirables a été mise en place en 2014, à la suite de son intégration au plan d’action ministériel sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales (MSSS, 2016). Ce document dresse un portrait des incidents et accidents liés au RDM survenus au Québec entre 2018-19 et 2022-23. L’analyse des données a permis de dégager les constats suivants : Après une baisse importante dans le nombre et le taux d’événements indésirables signalés en 2020-21 et 2021-22, à la suite de la pandémie de la COVID-19, une augmentation de 20 % est observée en 2022-23. Malgré cette augmentation, le taux des événements indésirables liés au RDM demeure plus faible comparativement au taux pré pandémique, suggérant une sous-déclaration persistante. Les activités de sensibilisation et de formation continue devraient se poursuivre pour améliorer le signalement de ces événements indésirables et avoir un portrait plus juste de ces événements. Les mêmes causes à l’origine des événements indésirables persistent tout au long de la période de l’étude. Ces constats rappellent aux établissements l’importance de prioriser la mise en place de solutions spécifiques à ces causes dans leurs plans d’action afin d’augmenter l’efficacité du processus de RDM et mieux contrôler les risques pour les usagers.
2024
INSPQ - Institut National de Santé Publique - Québec
Canada
rapport
accident
erreurs médicales
portraits comme sujet
Dispositifs médicaux
Retraite
Dispositifs médicaux
dispositif
retraite
Accidents
Portrait
incidence
occurrence
équipement et fournitures
Québec
retraitement
retraite

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N3-AUTOINDEXEE
Vécu, attentes et solutions des internes de médecine générale picards concernant la gestion de l'erreur médicale
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03890682
Introduction : si le patient est la victime évidente lors d’une erreur, il n’est néanmoins pas le seul impacté. Les professionnels de santé font face à des difficultés émotionnelles dans ces situations, et les internes ne sont pas épargnés. L’objectif de cette étude était donc de mettre en évidence les attentes des internes de médecine générale de la faculté de médecine d'Amiens, concernant l’accompagnement, et la gestion des erreurs médicales, ainsi que leurs souhaits de formation sur le sujet, en partant de leur vécu. Matériel et méthode : étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès d’internes de MG réalisés jusqu’à saturation des données et analysés à l’aide du logiciel NVivo. Résultats : 14 internes ont été interrogés. Notre travail a remis en avant les causes perçues par les internes comme favorisant les erreurs. Les émotions négatives ressenties suite à l’erreur, montraient à quel point elle pouvait être douloureuse. Les participants tendaient à percevoir l’erreur comme inacceptable dans notre culture médicale, la rendant d’autant plus difficile à vivre. Après une erreur, le besoin de parler était prédominant et permettait d’obtenir du soutien et de la réassurance mais aussi des explications. Malgré tout, les internes étaient aussi capables de trouver des solutions et d’apprendre de leurs erreurs. Discussion : les différentes causes des erreurs ainsi qu’une culture où l’erreur est tabou ont une influence sur le vécu de l’erreur. L’erreur peut être une expérience formatrice à condition que l’interne soit dans un cadre bienveillant et que la prise en charge émotionnelle ne soit pas omise. Conclusion : la prise en compte du vécu des internes lors d’une erreur, permet d’en faire une source d’apprentissage et d’amélioration plutôt qu’un traumatisme. Cependant, une évolution de la culture médicale est nécessaire et la mise en place de discussions et d’analyses indispensables.
2022
DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance
France
thèse ou mémoire
médecine interne
Picardie
solution
attention
Médecins
attention
médecine générale
erreurs médicales
attentes
Solutions
Solutions
médecin (médecine interne)

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N3-AUTOINDEXEE
Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec
https://www.inspq.qc.ca/surveillance-incidents-accidents-lies-retraitement-dispositifs-medicaux-quebec
La survenue des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) représente un enjeu de sécurité pour les usagers et d’efficacité pour les établissements de santé. Au Québec, la surveillance de ces événements indésirables a été mise en place en 2014, suite à son intégration au plan d’action ministériel sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales. Objectifs de la surveillance L’objectif de la surveillance des incidents et accidents liés au RDM est de documenter la nature, la fréquence et la gravité de ces événements indésirables au Québec et de présenter l’évolution de leurs caractéristiques dans le temps. Elle vise également à déterminer les causes à l’origine de ces événements dans le but d’orienter les actions à mettre en place pour prévenir les récidives et limiter les conséquences sur les usagers et l’organisation des services de soins.
2022
INSPQ - Institut National de Santé Publique - Québec
Canada
rapport
erreurs médicales
Québec
Dispositifs médicaux
accident
équipement et fournitures
Retraite
retraite
incidence
dispositif
observation (surveillance clinique)
retraite
Accidents

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N2-AUTOINDEXEE
Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec : résultats 2020-2021
https://www.inspq.qc.ca/retraitement-des-dispositifs-medicaux/surveillance/resultats-2020-2021
Faits saillants : En 2020-21, un total de 2 402 événements indésirables liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) ont été rapportés, ce qui représente une réduction de 40 % par comparaison à l’année précédente. Parmi les événements rapportés : 2 165 (90 %) étaient des incidents et 237 (10 %) des accidents; 57 % des accidents déclarés provenaient de deux établissements parmi les 34 possédant des unités de RDM; 7 accidents ont impliqué plus d’un usager (de 2 à 12 usagers); Comme pour les années précédentes, des lacunes au niveau de trois étapes de la chaîne de retraitement ont été à l’origine de la majorité des événements indésirables rapportés : 35 % (n 840) des incidents et accidents sont associés à des lacunes au niveau de l’assemblage; 29 % (n 697) des incidents et accidents sont associés à des lacunes au niveau de l’emballage; 33 % (n 79) des accidents sont associés au recours à la stérilisation rapide.
2022
INSPQ - Institut National de Santé Publique - Québec
Canada
recommandation de santé publique
incidence
Québec
observation (surveillance clinique)
accident
retraite
Dispositifs médicaux
dispositif
retraite
Retraite
Accidents
équipement et fournitures
erreurs médicales
ayant comme résultat

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N3-AUTOINDEXEE
L'erreur médicale et son enseignement: enquête de satisfaction, confrontation bibliographique et pistes d'amélioration
https://archive.bu.univ-nantes.fr/pollux/show/show?id=70ce6b45-aef8-48d6-a4a1-4a7cc72d0f85
Objectif : Étudier la satisfaction des internes en médecine générale de Nantes concernant leur formation sur l'erreur médicale et leur accompagnement en stage après une erreur. Rechercher des pistes d'amélioration. Matériel et Méthodes : Cette étude prospective qualitative monocentrique concernent les internes des promotions ECN 2015 à ECN 2019. Les données ont été recueillies par un questionnaire en ligne. Les propositions d'amélioration issues de l'étude ont été confrontées aux données de la littérature. Résultats : Les participants étaient satisfaits des formations suivies avant et pendant l'internat (70 et 76%) et se sentaient mieux préparés à la gestion d'une erreur médicale après celles-ci (66%). Ils étaient insatisfaits de leur suivi (70%), de la manière dont ils ont découvert l'erreur (69%), de la qualité du debriefing (62%), des informations délivrées au patient (60%), de la disponibilité (53%) et de l'empathie (50%) du médecin sénior. Il semble indispensable de multiplier les formations sur l'erreur pendant l'internat, en rendre certaines obligatoires et d'autres facultatives, qu'elles soient fondées sur la méthode REPERES lorsque c'est pertinent et que leur accès soit facilité. En parallèle, des mesures complémentaires telles que sensibiliser les médecins seniors à l'erreur, débriefer systématiquement en stage après une erreur, qu'il existe un tuteur pour chaque interne, que les personnes ressources soient clairement identifiées, qu'un suivi systématique après une erreur soit proposé, qu'un dépistage du mal-être des étudiants à travers les travaux facultaires soit pratiqué et que les médecins seniors restent bienveillants, disponibles et empathiques. Discussion : L'erreur est inévitable. Son impact émotionnel est important et de lourdes conséquences sont possibles (anxiété, dépression, « burnout »). Sa survenue est l'occasion de développer une pratique réflexive et une maturité émotionnelle. L'interne a besoin d'être guidé dans cet apprentissage par le biais de formations régulières et d'être encadré par des médecins seniors à l'écoute lors de ses stages et formés à cette problématique.
2021
SUDOC - Catalogue du Système Universitaire de Documentation
France
thèse ou mémoire
collecte de données
satisfaction personnelle
bibliographie médicale
enquêteur
Satisfaction
erreurs médicales

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N3-AUTOINDEXEE
Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec 2019-2020
https://www.inspq.qc.ca/publications/2810
La survenue des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) représente une préoccupation pour les services de soins de santé. Au Québec, le système de surveillance des incidents et accidents liés spécifiquement au RDM a été mis en place en 2014. En 2019-2020, près de 4 000 événements indésirables liés au RDM ont été rapportés, dont 11 % sont des événements accidents où un dispositif médical mal retraité a été utilisé chez un usager et aurait pu lui occasionner des conséquences majeures;
2021
INSPQ - Institut National de Santé Publique - Québec
Canada
rapport
accidents
Dispositifs médicaux
Accidents
équipement et fournitures
dispositif
retraite
accident
erreurs médicales
Québec
incidence
Retraite
retraite
observation (surveillance clinique)

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N3-AUTOINDEXEE
Prévention de l'erreur médicale en médecine générale: moyens et perspectives
https://www.sudoc.fr/254340180
Introduction : par ses nombreuses répercussions, l’erreur médicale en Médecine Générale doit mériter toute notre attention. Nous nous sommes donc interrogés sur les moyens utilisés en Médecine Générale de ville pour se prémunir face à ce risque. Matériel et Méthodes : une enquête qualitative a été réalisée auprès d’une population de médecins généralistes à partir d’entretiens semi-dirigés et anonymisés. Résultats et Analyse : Au total, 20 médecins ont été recrutés. Les entretiens réalisés nous ont permis de mettre en évidence de nombreux moyens utilisés en Médecine Générale pour prévenir l’erreur médicale. Discussion : un changement de culture sur l’infaillibilité médicale semble nécessaire pour changer les choses. Afin d’y parvenir, il apparaît nécessaire de réformer la formation des médecins en insistant sur la pédagogie de l’erreur. La mutualisation des tâches, ainsi que l’apport d’une collégialité entre médecins de toutes spécialités, sont également des pistes d’amélioration. Ce versant collaboratif nous permet en effet d’avoir une approche globale et systémique de la prévention de l’erreur. Il ne faudrait pas oublier la place centrale du patient, de manière à l’impliquer activement dans notre approche.
2021
SUDOC - Catalogue du Système Universitaire de Documentation
France
thèse ou mémoire
médecine préventive
erreurs médicales
Médecins

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N1-SUPERVISEE
Les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base EIGS
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3231881/fr/les-erreurs-associees-aux-produits-de-sante-declarees-dans-la-base-eigs
En novembre 2019, le premier rapport annuel d'activité relatif aux EIGS 2018 était publié. Il a permis d'identifier 3 risques récurrents représentant 70 % de l'ensemble des EIGS. Parmi ces risques figurent les erreurs liées aux médicaments. Le Collège de la HAS a souhaité qu’une étude rende compte de l’ensemble de ces erreurs liées aux produits de santé, déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Tel est l’objet du rapport qui s'inscrit dans le cadre de la politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse portée par la HAS...
2021
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
Erreurs de médication
erreurs médicales
collecte de données
événements indésirables associés aux soins
Maladie iatrogène
événement grave à déclarer lié à un produit ou un dispositif
sécurité des patients
préparations pharmaceutiques
équipement et fournitures
produit sanguin labile
rapport

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N2-AUTOINDEXEE
Réparation des accidents médicaux (ONIAM – CCI)
https://www.medileg.fr/Reparation-des-accidents-medicaux-ONIAM-CIC
Principe de réparation des accidents médicaux sans faute, L’ONIAM, Les CCI (anciennement CRCI)
2021
Medileg
France
cours
accident
Accidents
erreurs médicales
accidents

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N3-AUTOINDEXEE
Perception par le patient du risque d'erreur médicale en médecine générale
http://www.sudoc.fr/242600689
Contexte : L'erreur médicale a été pendant de longues années un tabou. C'est seulement après la publication du rapport « To Err is Human », en 1999, par l'Institut de Médecine des Etats-Unis, que la culture de la sécurité s'est développée. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a permis de mettre le patient au cœur du système de soins. La médecine générale est une spécialité où l'incertitude prédomine et cela peut engendrer des erreurs médicales. C'est dans ce contexte d'accentuation des droits du patient que nous nous sommes intéressés à leurs perceptions du risque d'erreur médicale en médecine générale. Méthode : Nous avons réalisé une étude quantitative, descriptive, non interventionnelle, dans deux cabinets de groupe de médecine générale de l'agglomération nantaise. Un questionnaire anonyme a été élaboré à partir de la littérature internationale et a été proposé à tous les patients de plus de 18 ans consultant leur médecin généraliste de mai à juillet 2018. La saisie des données a été faite sur Excel et l'analyse des données a été menée en utilisant le logiciel EpiData Analysis. Résultats : 200 questionnaires ont été recueillis dont 123 femmes et 77 hommes. L'âge moyen était de 52,4 ans (18-92) 17,7. 67,5 % des patients pensent que les erreurs médicales sont un problème important en France et 66,5 % pensent qu'il est peu probable d'être victime d'une erreur médicale du fait du médecin généraliste. Ils ont plutôt confiance en leurs professionnels de santé. 31 % des patients changeraient de médecin généraliste s'ils étaient victimes d'une erreur médicale et 21 % ont nuancé leur réponse en expliquant que cela dépendrait de la gravité de l'erreur médicale et de l'attitude du médecin. Les patients sont plus inquiets à l'idée d'être victime d'une erreur médicale à l'hôpital qu'en médecine générale. Un tiers de nos répondants ont déclaré avoir une expérience d'erreur médicale sur eux ou leur entourage mais peu ont entamé une procédure judiciaire à la suite de cette erreur. Selon les patients, la surcharge de travail et le manque de communication entre professionnels de santé sont les principaux facteurs responsables d'erreur médicale. 56 % de nos patients ne trouvent pas pertinent d'être impliqués dans la détection des erreurs médicales. Conclusion : Les patients ont conscience des erreurs médicales en médecine générale mais semblent plutôt mitigés quant au fait d'être impliqués dans leurs détections. Or, l'implication des patients est primordiale ; nous devons la développer par le biais de formation et d'éducation thérapeutique afin de rendre le patient acteur de sa santé. De plus, la communication entre les professionnels de santé doit être développée notamment grâce aux maisons de santé pluriprofessionnelles et au déploiement du Dossier Médical Partagé.
2020
SUDOC - Catalogue du Système Universitaire de Documentation
France
thèse ou mémoire
patients
erreurs médicales
risque
perception
perception
Perception
a comme patient
Médecins
médecine générale
Perception

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N1-SUPERVISEE
Conséquences anormales des accidents médicaux non fautifs : jurisprudence du Conseil d’État
http://www.academie-medecine.fr/consequences-anormales-des-accidents-medicaux-non-fautifs-jurisprudence-du-conseil-detat/
L’indemnisation des accidents médicaux sans faute des professionnels ou des établissements est prévue par l’article L. 1142-1 du Code de la santé publique créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il indique les conditions d’imputabilité, de critères cliniques et de gravité. Parmi les critères cliniques « un accident médical (…) ouvre droit à la réparation des préjudices (…) au titre de la solidarité nationale, lorsqu’ils (…) qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci (…) ». Les ordres juridictionnels ont eu à caractériser cette « anormalité des conséquences ». Selon la jurisprudence du Conseil d’État du 12 décembre 2014, la condition d’anormalité est toujours « remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé de manière suffisamment probable en l’absence de traitement » et si tel n’est pas le cas, « elles ne peuvent être regardées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; qu’ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage ». Le Conseil d’État a précisé, en 2019 qu’une probabilité de survenance de 3 % était une probabilité faible.
2020
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Académie Nationale de Médecine
France
erreurs médicales
indemnités compensatoires
article de périodique
information scientifique et technique
Jurisprudence médicale
jurisprudence
erreurs médicales

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N3-AUTOINDEXEE
Surveillance des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux au Québec 2018-2019
https://www.inspq.qc.ca/publications/2678
La survenue des incidents et accidents liés au retraitement des dispositifs médicaux (RDM) représente une préoccupation pour les services de soins de santé. Au Québec, la mise en place du système de surveillance des incidents et accidents liés spécifiquement au RDM a été intégrée au plan d’action ministériel sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales de 2010‑2015 (MSSS, 2011) et a été reprise dans celui de 2015-2020 (MSSS, 2016).
2020
INSPQ - Institut National de Santé Publique - Québec
Canada
rapport
accident
incidence
dispositif
erreurs médicales
Retraite
Fracture induite
Québec
retraite
Fracture intercondylienne de l'humérus
équipement et fournitures
Accidents
retraite
Dispositifs médicaux
observation (surveillance clinique)
accidents

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N1-SUPERVISEE
Rapport annuel d’activité 2018 sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3135082/fr/rapport-annuel-d-activite-2018-sur-les-evenements-indesirables-graves-associes-a-des-soins-eigs
Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Ce deuxième rapport annuel porte sur 820 déclarations d’EIGS reçues à la HAS au 31 décembre 2018 et stockés dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception.
2019
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
événements indésirables associés aux soins
sécurité des patients
Erreurs de médication
erreurs médicales
Maladie iatrogène
chutes accidentelles
suicide
complications postopératoires
troubles de la déglutition
France
rapport

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N1-SUPERVISEE
Approche de l’erreur en médecine générale
https://www.ssmg.be/wp-content/uploads/RMG/362/RMG362_06-10.pdf
Tout acte ayant une composante humaine est sujet à l’erreur. L’erreur est donc humaine et inévitable. Elle fait partie de notre vie de tous les jours. Lors de l’élaboration d’une étude réalisée dans le cadre de mon travail de fin d’études (TFE) pour l’obtention du titre de médecin généraliste, j’ai constaté que la plupart des assistants en médecine générale à l’UCL ont été confrontés à une erreur dans les 3 derniers mois. Cependant, peu d’entre eux connaissaient la notion d’évènement indésirable ou de sécurité des soins au patient, prémisse de la culture de sécurité des soins. L’objectif de cet article vise à vous partager les grandes lignes de ce TFE.
2019
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RMG - Revue de la Médecine Générale
Belgique
erreurs médicales
sécurité des patients
article de périodique
médecine générale

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N1-VALIDE
Erreurs médicales
https://www.franceculture.fr/emissions/les-pieds-sur-terre/erreurs-medicales
Infirmière en salle de réveil, elle a injecté le mauvais produit et provoqué un début d’infarctus chez un patient.Anesthésiste, il a confondu deux seringues lors d’une opération, mais gardé le silence, sur les conseils de son supérieur. Infirmière en pédiatrie, elle a délivré à un jeune patient atteint d’une leucémie une dose de chimiothérapie dix fois supérieure à la prescription. Trois soignants racontent l’erreur qui a bouleversé leur carrière
2018
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France Culture
France
français
émission radiophonique
erreurs médicales

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N1-VALIDE
Identification et gestion de l’erreur en médecine de premier recours
https://smf.swisshealthweb.ch/fr/article/doi/fms.2018.03234/
Les erreurs médicales menacent la sécurité des patients, y compris lors de leur suivi au cabinet du médecin de premier recours. La solitude du praticien pèse sur sa capacité à affronter une erreur et impose une gestion transparente et systémique de la situation, complétée par la recherche active du soutien des pairs.
2018
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Forum Médical Suisse
Suisse
français
article de périodique
erreurs médicales
erreurs médicales

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N3-AUTOINDEXEE
Surveillance des incidents et accidents en retraitement des dispositifs médicaux au Québec 2015-2016
https://www.inspq.qc.ca/publications/2223
Le présent rapport de surveillance fait état des incidents et des accidents survenus entre le 1er avril 2015 et le 31 mars 2016 dans les établissements de santé du Québec et pour lesquels un rapport d’analyse des incidents et accidents en retraitement des dispositifs médicaux (RARDM) a été saisi dans le système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS) en date du 16 juin 2016. Lorsque des situations d’incidents ou d’accidents en retraitement des dispositifs médicaux (RDM) surviennent, le formulaire de déclaration AH-223-1 doit être complété ainsi que le formulaire RARDM (AH‑223-2‑RDM) pour effectuer l’analyse. Dans ce dernier, le déclarant collige différentes informations, notamment quant à la gravité de l’événement et le type de dispositif médical en cause.
2017
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INSPQ - Institut National de Santé Publique - Québec
Canada
français
rapport
retraite
médical
Accidents
erreurs médicales
équipement et fournitures
Dispositifs médicaux
observation (surveillance clinique)
dispositif
incidence
Québec
accident
retraite
accidents

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N3-AUTOINDEXEE
Les erreurs médicales
http://www.avisdexperts.ch/videos/view/5922
Tôt ou tard, nous serons confrontés à des actes médicaux. Mais que faire si une opération tourne mal? Quels sont les droits du patient en cas d'erreur médicale? Dans quel délai peut-il agir? Et quand peut-il prétendre à une indemnisation?
2016
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Avis d'Experts - La Radio Télévision Suisse (RTS) et les Universités de Suisse Romande
Suisse
français
information patient et grand public
enregistrement vidéo
erreurs médicales
médical

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N3-AUTOINDEXEE
Enquête sur des incidents graves survenus dans le cadre de la réalisation d'un essai clinique
Rapport définitif
https://medias.vie-publique.fr/data_storage_s3/rapport/pdf/164000310.pdf
L’IGAS a été saisie par la ministre des affaires sociales et de la santé, le 15 janvier 2016, d’une mission d’inspection sur site à la suite d’un accident grave survenu dans le cadre de la réalisation d’un essai clinique de phase I à Rennes. Il a été demandé à la mission d’indiquer dans quelles conditions il avait été fait application de la réglementation en matière : - d’autorisation de réalisation de l’essai clinique ; - d’autorisation de lieux habilités à réaliser une activité de recherche biomédicale ; - de respect des dispositions de recrutement de volontaires sains ; - d’administration d’un produit pharmaceutique ; - de signalement d’évènements indésirables graves ; - de modalités d’information des familles ; « la responsabilité des différents intervenants dans le respect des exigences et des bonnes pratiques organisationnelles et professionnelles devant être clairement établie ». Ce rapport final présente les conclusions de la mission. Il a été soumis à une procédure contradictoire avec les organismes concernés. Leurs réponses, accompagnées des observations de la mission, ont été intégrées dans ce rapport définitif.'
2016
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IGAS - Inspection Générale des Affaires Sociales
France
français
enquêteur
rapport (information)
rapport de recherche
Essai clinique
accomplissement
collecte de données
essais cliniques comme sujet
rapport albumine/globuline
clinique
Incidence
erreurs médicales
essai clinique
incidence

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N1-VALIDE
AVIAM Rhône-Alpes Auvergne - Association d'Aide aux Victimes des Actes Médicaux
http://www.aviam-rhonealpes.fr/
Une information sur vos droits en tant que victime ; - Une aide à l’accès à votre dossier médical et à l'obtention de celui-ci ; - Une orientation vers des médecins de recours de victimes et/ou un accompagnement lors de l'expertise médicale* ; - Un accompagnement permanent aux différentes étapes de l'évolution de votre dossier* ; - Des conseils juridiques...
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Lyon
France
Rhône
français
association patients
erreurs médicales

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N1-VALIDE
AVIAM-SUD - Associations d'aide aux Victimes d'Accidents Médicaux et à leur famille
http://www.aviam-sud.org/
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Castelnau-le-Lez
France
Hérault
français
erreurs médicales
association patients

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N1-VALIDE
Une erreur d’identité au bloc opératoire pédiatrique
http://www.has-sante.fr/jcms/c_2022350/fr/une-erreur-didentite-au-bloc-operatoire-pediatrique
http://www.has-sante.fr/jcms/c_2012095/fr/eias-remarquable-une-erreur-d-identite-au-bloc-operatoire-pediatrique
L’histoire Analyse des causes Analyse des barrières Actions identifiées pour éviter que l’évènement ne se reproduise
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
français
information scientifique et technique
système identification patient
enfant
erreurs médicales
blocs opératoires
causalité
sécurité des patients
gestion de la sécurité

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N1-SUPERVISEE
Comprendre pour agir sur les événements indésirables associés aux soins (EIAS)
http://www.has-sante.fr/jcms/c_2011561/fr/comprendre-pour-agir-sur-les-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias
Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie.
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
004. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
français
information scientifique et technique
Maladie iatrogène
infection croisée
erreurs médicales
thérapeutique
événements indésirables associés aux soins

---
N1-SUPERVISEE
Impact de l'erreur médicale sur le médecin généraliste : étude qualitative auprès de 14 médecins de l'Oise
https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01259847
Introduction : L’erreur médicale fait partie de la pratique du médecin. Le patient en est la première victime, le médecin la seconde. Quelles sont les conséquences personnelles et professionnelles pour le médecin généraliste ? Méthode : Il s’agissait d’une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 14 médecins généralistes de l’Oise
2015
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DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance
France
français
thèse ou mémoire
médecins généralistes
erreurs médicales
médecine générale

---
N1-SUPERVISEE
Réparation des accidents médicaux (ONIAM – CIC)
http://www.medileg.fr/Reparation-des-accidents-medicaux-ONIAM-CIC
2015
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Medileg
France
français
information scientifique et technique
indemnités compensatoires
Maladie iatrogène
infection croisée
erreurs médicales

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N1-VALIDE
Droit des patients et indemnisation des accidents médicaux
https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/actualite/3f7u9v/oniam_droit_des_patients_et_indemnisation_accidents_medicaux.pdf
L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIIAM) vient de publier une brochure Droit des patients et indemnisation des accidents médicaux. Le Conseil national de l'Ordre des médecins a participé à l'élaboration de ce document. Les patients qui estiment avoir été victimes, de la part d'un établissement ou d'un professionnel de santé, d'un dommage ou d'un comportement portant atteinte à ses droits, trouveront dans cet ouvrage les différentes voies de recours possible.
2015
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CNOM - Conseil National de l'Ordre des Médecins
ONIAM - Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales
France
français
erreurs médicales
indemnités compensatoires
information scientifique et technique
droits des patients

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N1-VALIDE
Rapport d'activité 2014 de l'observatoire des risques médicaux - Années 2008 à 2013
http://www.oniam.fr/medias/uploads/ORM/Rapport_ORM_2014__2008-2013__V2.1_16_01_2015.pdf
Ce sixième rapport concernant les années 2008 à 2013 dresse le tableau de plus de 8 600 dossiers d'accidents médicaux dont le montant global de préjudice (indemnités versées à la victime plus prise en charge des tiers-payeurs) a été égal ou supérieur à 15.000 et clôturés durant une période de six ans allant de 2008 à 2013. L’année 2007 a été retirée afin d’éviter d’avoir une base de données trop importante.
2015
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ONIAM - Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales
France
français
rapport annuel
erreurs médicales
erreurs médicales
évaluation économique
indemnités compensatoires

---
N1-VALIDE
AVIAM-PACA - Association d'aide aux Victimes des Accidents Médicaux et de leurs familles
https://www.aviam-paca.org/
L'AVIAM-PACA propose à ses adhérents : - Une information sur vos droits en tant que victime. - Une Aide à l'accès et l'obtention du dossier médical. - Une Aide à l'élaboration de votre dossier de recours. - Une Préparation à la négociation et à l'expertise médicale. - Une indemnisation rapide dans le cadre d'une procédure à l'amiable et la résolution des conflits par la conciliation. - Des Conseils pour l'aide juridirectionnelle ou l'assistance juridique prévue dans vos contrats d'assurance. - Une Rencontre gratuite avec nos avocats spécialisés en responsabilité médicale, précédée de leur consultation écrite.
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Saint-Martin-d'Ardèche
France
Ardèche
français
erreurs médicales
association patients

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N1-VALIDE
La surveillance des transfusions sanguines et des transplantations de cellules et de tissus
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/14vol40/dr-rm40-18/index-fra.php
Bien que les systèmes de transfusion sanguine et de transplantation de cellules et de tissus du Canada soient parmi les plus sûrs au monde, ils ne sont pas totalement à l'abri des erreurs et des infections. Dans ce numéro, nous examinerons les systèmes mis en place pour en assurer la surveillance. En outre, afin de souligner la Journée mondiale du sida qui se déroulera le 1er décembre 2014, nous présenterons deux systèmes de surveillance en cours d'élaboration ciblant les groupes à risque élevé et utilisant des marqueurs biologiques ainsi qu'un examen systématique évaluant les tests de dépistage du VIH.
2014
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ASPC - Agence de santé publique du Canada
Canada
français
transfusion sanguine
transplantation de tissu
transplantation cellulaire
article de périodique
erreurs médicales
événements indésirables associés aux soins

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N1-VALIDE
Erreurs médicales: faut-il vraiment chercher à punir les responsables?
http://www.avisdexperts.ch/videos/view/3299/8/a%3A1%3A%7Bs%3A3%3A%22Tag%22%3Ba%3A1%3A%7Bi%3A0%3Bs%3A8%3A%22MEDECINE%22%3B%7D%7D
Samia Hurst, Institut d'éthique biomédicale de l'UNIGE. A Genève, une radiologue risque 120 jours-amende pour avoir rendu stérile une patiente. La lutte contre l'erreur médicale passe-t-elle nécessairement par la case judiciaire?
2014
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Avis d'Experts - La Radio Télévision Suisse (RTS) et les Universités de Suisse Romande
Suisse
français
erreurs médicales
erreurs médicales
enregistrement vidéo

---
N1-VALIDE
L'erreur médicale
http://www.rfi.fr/emission/20140211-1-erreur-medicale/
A l'occasion de la Journée thématique « traverser ensemble l'erreur médicale » qui a lieu le 10 février 2014 à Paris, nous faisons le point sur le sujet. Quelle est la fréquence de ces erreurs médicales ? Quels sont les moyens de recours ?
2014
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N
RFI - Radio France International - Priorité santé
France
français
erreurs médicales
émission radiophonique
information patient et grand public

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N3-AUTOINDEXEE
Faut-il traiter médicalement l’acromégalie avant chirurgie ?
Mises au point cliniques d’Endocrinologie
http://www.sfendocrino.org/_images/mediatheque/articles/pdf/Gueritee/Guer2014/2014tb.pdf
2014
SFE - Société Française d’Endocrinologie
France
information scientifique et technique
intervention chirurgicale
chirurgie générale
acromégalie
hôpitaux privés à but lucratif
erreurs médicales
acromégalie
endocrinologie

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N1-VALIDE
ESPRIT - Etude nationale en Soins PRImaires sur les événemenTs indésirables
http://esprit.openrome.org/
http://esprit.openrome.org/documents/Rapport_ESPRIT_final.pdf
L'étude ESPRIT - Etude nationale en Soins PRImaires sur les événemenTs indésirables - initiée par la DGOS et coordonnée par le CCECQA, vise à produire une première estimation française de la fréquence des EIAS en médecine générale. Le résultat principal de cette étude est le calcul de la fréquence d'EIAS identifiés rapportés au nombre d'actes déclarés. Les retombées sont d'avoir une définition des EIAS consensuelle et adaptée à la médecine générale et de connaître les principaux types d'EIAS survenant dans les cabinets de médecine générale.
2013
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CCECQA - Comité de Coordination de l?Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine
France
français
rapport
médecine générale
enquête santé
médecins généralistes
thérapeutique
erreurs médicales
erreurs médicales
événements indésirables associés aux soins

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N1-VALIDE
Erreur médicale : De la seconde victime au premier acteur
Médecine. Volume 8, Numéro 7, 317-22, Septembre 2012, Concepts et outils
https://www.jle.com/fr/revues/medecine/med/e-docs/00/04/7F/E7/resume.phtml
Pour le médecin façonné par le Primum non nocere, l'implication dans un dommage associé aux soins est toujours pénible, traumatisante et largement stigmatisée et sanctionnée, ce qui en fait la « seconde victime » de l'erreur médicale. Au-delà de ses conséquences directes, l'erreur a un impact en termes de changements de pratiques et de détresse du professionnel (notamment la crainte de la plainte et du procès). Le recours juridique aux experts est légitime mais il fausse les données s'il ne s'appuie pas sur l'analyse d'un expert exerçant au quotidien la discipline du médecin mis en cause. L'erreur est humaine et sa gestion aussi. Le reconnaître permettra aux soignants de redevenir non plus secondes victimes, mais bien premiers acteurs.
2013
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N
John Libbey Eurotext
Montrouge
France
français
erreurs médicales
article de périodique

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N1-VALIDE
Fédération des Associations AVIAM de France
Aide aux Victimes d'Accidents Médicaux
http://www.aviamfrance.org/
actions, témoignages, informations juridiques, liens utiles
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N
Paris
France
Paris
français
France
Maladie iatrogène
erreurs médicales
association patients

---
N1-VALIDE
Dix erreurs à ne pas commettre lors de la prise en charge d'une prothèse articulaire infectée en orthopédie
https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-367/Dix-erreurs-a-ne-pas-commettre-lors-de-la-prise-en-charge-d-une-prothese-articulaire-infectee-en-orthopedie
Les infections après la mise en place d'une prothèse articulaire en chirurgie orthopédique sont rares mais les conséquences sont graves. Une prise en charge adéquate et standardisée dès l'apparition des premiers signes peut diminuer de façon considérable l'impact de cette complication redoutée. En l'absence de guidelines clairement établies, des erreurs sont régulièrement commises, rendant le traitement plus difficile. Dans cet article, dix erreurs fréquemment rencontrées, touchant aussi bien le côté diagnostique que l'antibiothérapie et l'aspect chirurgical vont être exposées.
2012
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N
RMS - Revue Médicale Suisse
Suisse
français
infections dues aux prothèses
erreurs médicales
article de périodique
infections dues aux prothèses

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N1-VALIDE
Fréquence et part d'évitabilité des événements indésirables graves dans les établissements de santé : les résultats de l'enquête ENEIS - Quelle acceptabilité des événements indésirables graves dans la population et chez les médecins ?
Dossier Solidarité et santé n 24 - Sécurité du patient
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dossier24.pdf
La première étude porte sur l'Enquête nationale sur les événements indésirables graves (ENEIS) que la DREES a rééditée en 2009 avec le concours scientifique et technique du Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA). Trois éclairages viennent compléter ces résultats issus de l'enquête ENEIS. Le premier retrace la construction des politiques de lutte contre les EIG en France. Le deuxième propose une première estimation du coût de prise en charge de quelques-uns de ces événements indésirables. Enfin, le dernier éclairage s'intéresse spécifiquement aux EIG associés aux soins de premier recours et causant une admission hospitalière, afin d'étudier le contexte et les facteurs contributifs de la survenue d'un EIG. La seconde étude traite de la mesure de l'acceptabilité, de la tolérance et de la perception des risques chez les patients et les médecins.
2012
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France
français
Maladie iatrogène
erreurs médicales
Maladie iatrogène
erreurs médicales
information scientifique et technique

---
N1-SUPERVISEE
Interventions pour réduire les erreurs de site opératoire et les procédures invasives
http://www.cochrane.org/fr/CD009404
Des interventions cliniques spécifiques sont nécessaires pour réduire les erreurs de site opératoire, qui sont des erreurs cliniques rares mais potentiellement désastreuses. Les facteurs de risque qui contribuent à une erreur de site opératoire sont variables et complexes. L'introduction de stratégies cliniques organisationnelles et professionnelles peut jouer un rôle dans la réduction des erreurs de site opératoire.
2012
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Cochrane
Royaume-Uni
France
erreurs médicales
événements indésirables associés aux soins
revue de la littérature
résumé ou synthèse en français
procédures de chirurgie opératoire

---
N1-SUPERVISEE
Interventions visant à augmenter la notification d'incidents cliniques lors des soins de santé
http://www.cochrane.org/fr/CD005609
La notification d'événements cliniques indésirables est supposée être une méthode efficace pour améliorer l'innocuité des soins de santé. Souvent, la notification insuffisante de ces événements indésirables entraîne comme conséquence le fait de manquer les opportunités de tirer les leçons de ces incidents. Un incident clinique peut être défini comme étant toute occurrence qui n'est pas en accord avec les soins de routine du patient ou le fonctionnement de routine d'un établissement de santé.
2012
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Cochrane
Royaume-Uni
France
erreurs médicales
gestion du risque
Notification
revue de la littérature
résumé ou synthèse en français

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N1-VALIDE
AAVAC - Association d'Aide aux Victimes d'Accidents Corporels
http://www.aavac.asso.fr/
L'Association d'Aide aux Victimes d'Accidents Corporels (AAVAC), association française loi 1901, se propose de vous aider dans l'ensemble de vos démarches afin de faire reconnaître l'erreur médicale, l'infection nosocomiale, l'affection iatrogène, l'accident chirurgical, l'aléa thérapeutique ou toutes autres atteintes corporelles dont vous êtes la victime. L'association pourra vous aider dans vos démarches médicales, administratives et, si cela est nécessaire, dans l'ensemble de vos démarches lors d'une procédure juridique afin d'obtenir la meilleure indemnisation possible de l'ensemble de vos préjudices.
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Bordeaux
France
Gironde
français
erreurs médicales
Maladie iatrogène
infection croisée
défense du patient
association patients
assistance par téléphone

---
N1-SUPERVISEE
Revue de la littérature internationale sur l'évaluation économique des politiques de réduction des événements indésirables - Rapport final
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications/documents-de-travail-1998-2019/revue-de-la-litterature-internationale-sur-levaluation
Des politiques de réduction des évènements indésirables graves associés aux soins (EIG) existent en France depuis une quinzaine d’années. Elles n’ont jamais été évaluées dans leur ensemble, en particulier avec une approche économique. Une telle approche se trouve légitimée en France depuis 2001, avec la publication de la nouvelle Loi organique sur les lois de finances. Elle est par ailleurs beaucoup plus commune dans d’autres pays occidentaux, où elle est considérée un outil important d’aide à la décision.
2012
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Ministère du Travail, de la Santé, des Solidarités et des Familles
France
revue de la littérature
politique de santé
France
évaluation de programme
erreurs médicales
Maladie iatrogène
Maladie iatrogène
erreurs médicales
comportement de réduction des risques

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N1-SUPERVISEE
Signalement des évènements indésirables en médecine - Protection juridique
http://www.academie-medecine.fr/12-03-signalement-des-evenements-indesirables-en-medecine-protection-juridique/
Le signalement des évènements indésirables (EI) en médecine et l’exploitation de l’erreur sont à la base de la gestion des risques dans les établissements de soins : c’est une exigence du développement de la culture qualité-sécurité. Ils rendent nécessaire le recours à un double anonymat : celui de qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement.
2012
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Académie Nationale de Médecine
France
Systèmes de signalement des effets indésirables des médicaments
erreurs médicales
erreurs médicales
faute professionnelle
rapport

---
N1-SUPERVISEE
Estimation du surcoût des événements indésirables associés aux soins à l'hôpital en France
http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT44EstimationSurcoutsEvenementsIndesSoinsHopitalFrance.pdf
Les événements indésirables associés aux soins (EIS) représentent non seulement un problème de sécurité et de qualité des soins pour les patients, mais également un problème économique puisque leurs conséquences financières peuvent être importantes. Cependant, jusqu’ici en France, il n’y avait aucune étude de coût à l’échelle nationale regardant l’impact économique des événements indésirables associés aux soins.
2012
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IRDES - Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
France
coûts et analyse des coûts
Maladie iatrogène
erreurs médicales
Maladie iatrogène
Maladie iatrogène
erreurs médicales
erreurs médicales
sécurité des patients
thérapeutique
événements indésirables associés aux soins
article de périodique
hôpitaux
France

---
N1-VALIDE
ONIAM
Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales
http://www.oniam.fr/
présentation, textes législatifs, commissions régionales
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N
Bagnolet
France
Seine-Saint-Denis
français
erreurs médicales
Maladie iatrogène
infection croisée
indemnités compensatoires
prestations d'assurance
France
agence gouvernementale

---
N1-VALIDE
Maison des victimes
http://www.maisondesvictimes.asso.fr/
L'association Maison des Victimes se compose de médecins bénévoles de différentes disciplines qui apportent leur concours pour la réalisation et l'étude des dossiers médicaux et l'assistance aux expertises.
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N
Bordeaux
France
Gironde
français
Accidents de la route
erreurs médicales
accidents
infection croisée
Maladie iatrogène
défense du patient
droits des patients
association patients
assistance par téléphone

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N1-SUPERVISEE
Surcoût des événements indésirables associés aux soins à l'hôpital
Premières estimations à partir de neuf indicateurs de sécurité des patients
http://www.irdes.fr/Publications/2011/Qes171.pdf
Cette étude fournit de premières estimations nationales du coût de prise en charge d’une partie des événements indésirables associés aux soins qui surviennent à l’hôpital, en exploitant les données hospitalières collectées en routine. Neuf indicateurs de sécurité des patients, permettant d’identifier les événements indésirables nécessitant une attention particulière et sur lesquels il est possible d’intervenir en amont, ont été retenus.
2011
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IRDES - Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
France
coûts et analyse des coûts
Maladie iatrogène
erreurs médicales
thérapeutique
événements indésirables associés aux soins
article de périodique
hôpitaux
sécurité des patients

---
N1-SUPERVISEE
Les événements indésirables graves dans les établissements de santé : fréquence, évitabilité et acceptabilité
https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-10/er761.pdf
L’enquête sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS) rééditée en 2009 montre que la fréquence des événements indésirables graves (EIG) survenus pendant l’hospitalisation est de 6,2 EIG pour 1 000 jours d’hospitalisation (9,2 en chirurgie et 4,7 en médecine), soit environ un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits. Par ailleurs, 4,5 % des séjours étaient causés par un EIG, dont 2,6 % par un EIG évitable.
2011
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DREES - Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
France
erreurs médicales
Maladie iatrogène
comportement de réduction des risques
Préjudice au patient
Préjudice au patient
information scientifique et technique

---
N1-SUPERVISEE
Rapport (Patient Safety Indicators) - Indicateurs de Sécurité des Soins
http://www.has-sante.fr/jcms/c_1055802/rapport-psi-patient-safety-indicators-indicateurs-de-securite-des-soins
Les Patient Safety Indicators (PSI) sont des indicateurs de la sécurité des patients construits à partir des bases de données médico-administratives hospitalières afin de mesurer la prévalence des événements indésirables liés aux soins. Le projet de développement des indicateurs PSI en France a fait l’objet d’une collaboration entre les Hospices Civils de Lyon, la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) et a impliqué différents partenaires institutionnels français et étrangers.
2011
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
004. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
français
rapport
sécurité des patients
erreurs médicales
Maladie iatrogène
indicateurs qualité santé
bases de données comme sujet

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N1-VALIDE
Annonce d'un dommage associé aux soins
Guide destiné aux professionnels de santé exerçant en établissement de santé ou en ville
http://www.has-sante.fr/jcms/c_953138/annonce-d-un-dommage-associe-aux-soins
http://www.has-sante.fr/jcms/c_1051870/annonce-dommage-associe-aux-soins-guide
Ce guide poursuit trois enjeux principaux : répondre aux attentes et aux besoins légitimes des patients rassurer et accompagner les professionnels de santé dans cette démarche souvent difficile
2011
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HAS - Haute Autorité de Santé
Paris
France
001. La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son entourage. L'annonce d'une maladie grave ou létale ou d'un dommage associé aux soins. La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge médicale
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
012. Responsabilités médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire
001. La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son entourage. L'annonce d'une maladie grave ou létale ou d'un dommage associé aux soins. La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge médicale.
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
français
guide
erreurs médicales
communication

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N3-AUTOINDEXEE
Décret n 2011-68 du 18 janvier 2011 relatif à l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales survenus dans le cadre de mesures sanitaires d'urgence
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023452370&dateTexte=&categorieLien=id
2011
Legifrance
France
texte juridique
Maladie iatrogène
infection croisée
indemnités compensatoires
erreurs médicales
urgences

---
N1-SUPERVISEE
Culture de l'erreur dans les établissements de soins : place des colloques de morbidité-mortalité
https://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-271/Culture-de-l-erreur-dans-les-etablissements-de-soins-place-des-colloques-de-morbidite-mortalite
Depuis la publication du rapport de l’Institute of medicine «To err is human», en 1999, la sécurité des patients est devenue un enjeu économique et politique. La notion de sécurité implique une volonté et une mise en route de mesures visant à réduire ou éliminer les erreurs pouvant conduire à des événements indésirables évitables. Les conférences de morbidité et mortalité représentent d’une part un moyen reconnu d’évaluation des pratiques professionnelles et, d’autre part, un outil pédagogique pour le staff médical et paramédical. L’implication et l’engagement du chef de service sont essentiels pour faire partager l’objectif, obtenir la motivation et l’adhésion des professionnels à ce concept de culture de «l’erreur utile».
2010
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RMS - Revue Médicale Suisse
Suisse
qualité des soins de santé
erreurs médicales
article de périodique
établissements de santé

---
N1-VALIDE
Indemnisation des dommages résultant de soins de santé. Phase V: impact budgétaire de la transposition du système français en Belgique
http://kce.fgov.be/fr/publication/report/indemnisation-des-dommages-r%C3%A9sultant-de-soins-de-sant%C3%A9-phase-v-impact-budg%C3%A9taire-
Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) a estimé le coût d'une éventuelle transposition en Belgique du système français d'indemnisation des dommages résultant des soins de santé lorsque aucune faute du prestataire ou de l'institution de soins ne peut être prouvée
2009
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N
Belgique
français
assurance responsabilité civile
erreurs médicales
faute professionnelle
France
Belgique
évaluation économique
rapport

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N1-VALIDE
Guide d'auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe
Guide de l'ASN n 4
https://www.asn.fr/Professionnels/Les-Guides-de-l-ASN/Guide-de-l-ASN-n-4-Auto-evaluation-des-risques-encourus-par-les-patients-en-radiotherapie-externe
Ce guide d'auto- évaluation est proposé par l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) en complément du guide de management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie. L'intérêt de cette démarche est avant tout pédagogique. Il a vocation à évoluer et s'enrichir de l'expérience de l'ensemble des centres. D'application volontaire, il a pour but d'inciter les centres de radiothérapie à formaliser l'évaluation des risques encourus par un patient au cours du processus clinique de radiothérapie
2009
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N
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ASN - Autorité de Sûreté Nucléaire
France
français
événements indésirables associés aux soins
radiothérapie
Appréciation des risques
assurance de la qualité des soins de santé
Management par la qualité
radiothérapie
Lésions radiques
erreurs médicales
guide
recommandation

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N3-AUTOINDEXEE
Approche pédagogique des erreurs médicales au cours de l'internat de médecine générale.
https://www.exercer.fr/article/28
L’erreur médicale est un domaine émergent en raison de ses conséquences multiples. Toutefois, elle reste encore taboue lors du cursus des étudiants en médecine. Les groupes d’échanges de pratiques sont intégrés à l’évaluation des pratiques professionnelles, et sont utilisés, en mode supervisé, pour analyser l’erreur médicale avec les internes. Une démarche de type heuristique est possible. Des extraits de différentes discussions et une analyse détaillée rendent compte du travail effectué par les internes. L’empathie dans les groupes permet de soutenir les moments d’émotion parfois intenses. À l’aide des différentes classifications de l’erreur et des techniques de l’entretien d’explicitation, les enseignants ont pour rôle de recentrer l’analyse sur le versant étiologique, de faire découvrir aux internes les multiples éléments constitutifs de l’erreur, dans le but de la prévenir, et d’assurer un soutien psychologique si nécessaire. Cette démarche pédagogique est une approche de l’analyse de l’erreur utile aux internes. Toutefois, elle n’est pas suffisante, car il faut progressivement arriver à une prise en charge systématique par les seniors des erreurs vécues par les plus jeunes pour aboutir à une épidémiologie de l’erreur sur le mode de la gestion des vigilances et des risques.
2008
Exercer - La revue française de médecine générale
France
matériel enseignement
article de périodique
Médecins
pédagogie
enseignement
médecine générale
erreurs médicales

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N1-SUPERVISEE
Réparation d'un préjudice consécutif à un acte médical
http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/N10253.xhtml?&n=Sant%C3%A9&l=N17
Caractérisitiques des différentes instances de recours, recours à la commission des relations avec les usagers, recours à la commission régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI), recours devant le tribunal pour un préjudice en matière de santé
2007
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N
Service Public
France
français
Maladie iatrogène
erreurs médicales
faute professionnelle
information patient et grand public
guide

---
N1-SUPERVISEE
L'erreur en médecine ambulatoire : comment l'aborder ?
http://revmed.ch/RMS/2007/RMS-135/32718
La sécurité des patients en pratique ambulatoire est compromise par les erreurs médicales. Ces erreurs doivent être affrontées dans le cadre d'une approche systématique permettant d'en réduire au minimum les conséquences pour le patient. Cette approche suppose la mise en place d'une nouvelle culture de l'erreur non stigmatisante et transparente envers le patient, comprenant un système de déclaration des erreurs associé à une analyse en profondeur du système, à la recherche de causes enfouies et de barrières de défense insuffisantes. Un outil de formation utile est le colloque de «situations critiques» où les médecins sont encouragés à déclarer les événements indésirables et les «quasi-événements». Leur analyse s'accompagne d'un soutien valorisant les personnes concernées et permet de mettre en évidence les défauts du système dans l'institution ou le cabinet.
2007
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N
RMS - Revue Médicale Suisse
Suisse
français
soins ambulatoires
erreurs médicales
article de périodique

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N1-SUPERVISEE
L'erreur médicale dans le système de soins
http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/sante-publique-pratiques-et-organisation-des-soins/les-articles-de-la-revue/pratiques-et-organisation-des-soins-2007-n-1/l-8217-erreur-medicale-dans-le-systeme-de-soins.php
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/L_erreur_medicale_dans_le_systeme_de_soins.pdf
L'erreur médicale n'est pas rare et met en cause le confort et la sécurité des patients. La crise de l'Assurance professionnelle des spécialités à risque en France est liée principalement à des hausses brutales des indemnisations. Mettant en péril l'activité de certaines spécialités médicales, elle invite à faire le point sur l'erreur médicale et la sécurité des soins à la lumière des expériences anglo-saxonnes, et d'une étude française récente. ... 9 pages
2007
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N
AMELI - Assurance Maladie En Ligne
France
français
prestations des soins de santé
erreurs médicales
erreurs médicales
États-Unis
France
article de périodique

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N1-VALIDE
De la sanction à la prévention. Pour une prévention des événements indésirables liés aux soins.
http://www.academie-medecine.fr/de-la-sanction-a-la-prevention-de-lerreur-medicale-propositions-pour-une-reduction-des-evenements-indesirables-lies-aux-soins/
traitement juridique des événements indésirables, défaillances systémiques ; diversité des modèles, importance quantitative des événements indésirables, pour une politique cohérente de prévention des événements indésirables, un nécessaire changement de comportement, recommandations ; 18 pages
2006
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N
Académie Nationale de Médecine
Paris
France
français
événements indésirables associés aux soins
thérapeutique
qualité des soins de santé
erreurs médicales
responsabilité légale
qualité des soins de santé
qualité des soins de santé
prestations des soins de santé
responsabilité légale
erreurs médicales
France
gestion du risque
rapport
recommandation

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N1-VALIDE
Coûts de la qualité et de la non qualité des soins dans les établissements de santé : état des lieux et propositions
http://www.has-sante.fr/display.jsp?id=c_272349
Élaboré conjointement avec le Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine, ce rapport s'inscrit dans la continuité du précédent rapport de 1998 sur ce thème. Afin de sensibiliser les professionnels des établissements de santé à la dimension économique de la qualité, il fournit une synthèse des travaux français et internationaux sur le coût de la qualité et de la non-qualité des soins en 2004, propose des pistes de recherche et de réflexion sur ces thématiques et développe des outils opérationnels de mesure du coût moyen de la qualité dans quatre domaines : infections à bactéries multirésistantes, antibioprophylaxie inadaptée, escarres, radiographies inadaptées.
2004
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N
HAS - Haute Autorité de Santé
Paris
France
français
qualité des soins de santé
hôpitaux
erreurs médicales
évaluation économique

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N1-VALIDE
Gestion des risques iatrogènes : étude comparative en milieu hospitalier entre la France et l'étranger
https://medias.vie-publique.fr/data_storage_s3/rapport/pdf/024000011.pdf
résumé des recherches sur les systèmes de gestion du risque iatrogène en milieu hospitalier menées aux Etats-Unis, au Québec, en Grande-Bretagne, en suisse et aux Pays-Bas, comparaison des systèmes étudiés, références bibliographiques, définitions ; 76 pages
2001
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N
La Documentation Française
Paris
France
français
gestion du risque
France
États-Unis
Pays-Bas
Québec
Royaume-Uni
Suisse
erreurs médicales
hôpitaux
Maladie iatrogène
étude comparative
étude évaluation
rapport

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N1-VALIDE
Indemnisation des victimes d'accidents thérapeutiques (L')
étude de législation comparée n 81
http://www.senat.fr/lc/lc81/lc81.html
note de synthèse ; régime juridique de la responsabilité médicale et le mécanisme d'indemnisation en Allemagne, au Danemark, en Italie, au Royaume-Uni, en Suède et en Suisse ; annexe
2000
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N
Le Sénat
France
français
défense du patient
prestations d'assurance
prestations d'assurance
erreurs médicales
Allemagne
Danemark
Italie
Royaume-Uni
Suède
Suisse
indemnités compensatoires
rapport
étude comparative

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