ECN 2022

N2-AUTOINDEXEE
Revue de mortalité et de morbidité (RMM)
Outil d'amélioration des pratiques professionnelles
https://www.has-sante.fr/jcms/c_434817/fr/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm
Les points clés - De QUOI s'agit-il ? Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas cliniques pour lesquels est survenu un événement indésirable associé aux soins (EIAS) ou toute complication inattendue qui a causé ou non (si arrêté à temps) un dommage aux patients. Cette analyse vise à permettre une réflexion générique sur les circonstances de survenue et sur d’éventuelles actions à mettre en œuvre pour éviter la récidive d’un tel événement. Cette démarche de retour d'expérience (aussi qualifiée d’apprentissage par l’erreur) est un outil d’amélioration des pratiques et peut être aussi un support pédagogique en milieu académique. Ce maintien (voire acquisition) des compétences fait de manière non culpabilisante a prouvé son utilité et efficacité. Une RMM associe tous les professionnels concernés par l’EIAS ou sa prise en charge, avec un soutien méthodologique adéquat, dans un climat de bienveillance indispensable.
2022
HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
006. L'organisation de l'exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient
recommandation professionnelle
mortalité
morbidité
pratique professionnelle
Pratique
outil

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N3-AUTOINDEXEE
Grille ALARM
https://www.has-sante.fr/jcms/c_1215806
Lors d'une démarche de gestion des risques, l'analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS) ne doit pas se centrer uniquement sur le traitement des causes humaines (immédiates), mais rechercher et traiter les causes profondes ou latentes. Dans ce but, une méthode d’analyse a été développée en 1999 par un groupe coopératif de recherche composé du «Clinical Safety Research Unit» (Imperial College London) et de l’« Association of Litigation And Risk Management » (ALARM), dont l’objectif est, à partir de l’identification de la ou des causes immédiates d’un évènement, de rechercher les facteurs contributifs à la survenue des ces erreurs pour les corriger en installant des barrières.
2022
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
information scientifique et technique
alarme

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N1-VALIDE
Comprendre les évènements indésirables graves (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2787338/fr/comprendre-les-evenements-indesirables-graves-eigs
Un évènement indésirable grave (EIGS) est un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale (art. R. 1413-67 du décret n 2016-1606 du 25 novembre 2016)...
2022
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
français
événement indésirable grave
divulgation
collecte de données
soins aux patients
législation médicale
risque
sécurité des patients
rapport
recommandation professionnelle

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N2-AUTOINDEXEE
L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi
Guide méthodologique
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3293652/fr/l-analyse-des-eias-mode-d-emploi
Ce guide fait partie des publications de la HAS pour promouvoir une culture du retour d’expérience, il s’inscrit en complément et dans la continuité des documents tels que le « Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des événements indésirables associés aux soins », « la gestion des risques en établissements de santé » et le « guide revue de mortalité et de morbidité » tout en abordant deux points majeurs et nouveaux : la prise en compte du récit du patient et la nécessité de réaliser une analyse des barrières.
2021
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
information scientifique et technique
emploi
Emploi
méthodes
Méthodologie
événements indésirables associés aux soins
chômage
précis
Méthodologie
soins
Méthodologie

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N1-SUPERVISEE
Les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base EIGS
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3231881/fr/les-erreurs-associees-aux-produits-de-sante-declarees-dans-la-base-eigs
En novembre 2019, le premier rapport annuel d'activité relatif aux EIGS 2018 était publié. Il a permis d'identifier 3 risques récurrents représentant 70 % de l'ensemble des EIGS. Parmi ces risques figurent les erreurs liées aux médicaments. Le Collège de la HAS a souhaité qu’une étude rende compte de l’ensemble de ces erreurs liées aux produits de santé, déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Tel est l’objet du rapport qui s'inscrit dans le cadre de la politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse portée par la HAS...
2021
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
Erreurs de médication
erreurs médicales
collecte de données
événements indésirables associés aux soins
Maladie iatrogène
événement grave à déclarer lié à un produit ou un dispositif
sécurité des patients
préparations pharmaceutiques
équipement et fournitures
produit sanguin labile
rapport

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N2-AUTOINDEXEE
L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS): mode d’emploi
Guide méthodologique
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3293652/fr/l-analyse-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias-mode-d-emploi
Des analyses d’EIAS hétérogènes Une certaine hétérogénéité sur la manière de mener une analyse d’EIAS est observée. Il persiste un défaut de connaissance des professionnels concernant la méthode d’analyse d’un EIAS, notamment : pour identifier et analyses les causes profondes pour identifier les barrières de prévention et de protection (récupération et atténuation). La littérature a vu émerger différentes approches de retour d’expérience. On peut citer les revues de mortalité et de morbidité (RMM) dès 1910 aux USA. En France, les premières incitations à la maîtrise des risques sont développées en 1996, les comités de retour d’expérience (CREX) développés par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) en 2005 dans les secteurs de la radiothérapie, puis les revues des erreurs médicamenteuses (REMED) développées par la Société française de pharmacie clinique (SFPC), etc.
2021
HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
guide
méthodes
Emploi
Méthodologie
Méthodologie
chômage
événements indésirables associés aux soins
précis
soins
emploi
Méthodologie

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N2-AUTOINDEXEE
Déclarer les évènements indésirables graves (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2787338/fr/declarer-les-evenements-indesirables-graves-eigs
Un évènement indésirable graves (EIGS) est d’un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale
2019
HAS - Haute Autorité de Santé
France
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
article de périodique
enregistrements

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N2-AUTOINDEXEE
Retour d’expérience sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2882289
Le rapport annuel d’activité 2017 Selon les articles Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique, la HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un rapport annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient. Ce rapport annuel 2017 porte sur 288 EIGS déclarés sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables entre mars et décembre 2017 et transmis par les ARS à la HAS jusqu’en mars 2018. Le nombre restreint d’EIGS transmis limite les capacités d’analyse et ne permet pas une extrapolation plus large.
2018
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
information scientifique et technique
événements indésirables associés aux soins
soins

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N1-SUPERVISEE
Comprendre pour agir sur les événements indésirables associés aux soins (EIAS)
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2011561/fr/comprendre-pour-agir-sur-les-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias
Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie.
2015
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
004. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
004. Qualité et sécurité des soins. La sécurité du patient. La gestion des risques. Les événements indésirables associés aux soins (EIAS). Démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
français
information scientifique et technique
Maladie iatrogène
infection croisée
erreurs médicales
thérapeutique
événements indésirables associés aux soins

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N3-AUTOINDEXEE
Revues de mortalité et de morbidité (RMM) pluriprofessionnelles en ambulatoire - Expérimentation HAS-CEPPRAL 2011-2013
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1730173/fr/revues-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm-pluriprofessionnelles-en-ambulatoire-experimentation-has-ceppral-2011-2013
La HAS et le CEPPRAL ont expérimenté les revues de mortalité et de morbidité (RMM) pluriprofessionnelles en ville entre 2011 et 2013. L'expérimentation visait à tester la faisabilité et l’acceptabilité, l’utilité et l’efficacité de groupes type RMM, de proximité, pluriprofessionnels, centrés sur l’analyse des évènements indésirables (EI) en pratique ambulatoire, en pointant les obstacles et les leviers pour faciliter une éventuelle généralisation ultérieure de tels groupes.
2014
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HAS - Haute Autorité de Santé
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
006. L'organisation de l'exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
006. L'organisation de l'exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient
français
rapport
morbidité
mortalité

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N1-VALIDE
Annonce d'un dommage associé aux soins
Guide destiné aux professionnels de santé exerçant en établissement de santé ou en ville
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_953138/annonce-d-un-dommage-associe-aux-soins
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1051870/annonce-dommage-associe-aux-soins-guide
Ce guide poursuit trois enjeux principaux : répondre aux attentes et aux besoins légitimes des patients rassurer et accompagner les professionnels de santé dans cette démarche souvent difficile
2011
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HAS - Haute Autorité de Santé
Paris
France
001. La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son entourage. L'annonce d'une maladie grave ou létale ou d'un dommage associé aux soins. La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge médicale
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
012. Responsabilités médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire
001. La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La communication avec le patient et son entourage. L'annonce d'une maladie grave ou létale ou d'un dommage associé aux soins. La formation du patient. La personnalisation de la prise en charge médicale.
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
français
guide
erreurs médicales
communication

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N1-VALIDE
Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM)
Guide, aide, fiche de suivi, brochure de synthèse, modèle de procédure, critères de qualité,
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_809391/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm-guide
Une Revue de Morbidité et de Mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication, ou d'un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.
2009
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N
HAS - Haute Autorité de Santé
Paris
France
005. La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique
006. L'organisation de l'exercice clinique et les méthodes qui permettent de sécuriser le parcours du patient
français
morbidité
mortalité
pratique professionnelle
évaluation des pratiques professionnelles
guide

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