Etude descriptive de la qualité des différents écrits du dossier médical à l’admission
hospitalière: Evaluation des facteurs influençant la performance diagnostique - CISMeF
Etude descriptive de la qualité des différents écrits du dossier médical à l’admission
hospitalière: Evaluation des facteurs influençant la performance diagnostiqueDocument
Titre : Etude descriptive de la qualité des différents écrits du dossier médical à l’admission
hospitalière: Evaluation des facteurs influençant la performance diagnostique;
Description : Introduction : les écrits médicaux apparaissent déterminants dans la qualité de la
prise en charge des patients, malgré la législation et les recommandations, nous observons
fréquemment un manque de communication entre professionnels de santé. L’objectif principal
est d’analyser la qualité des différents écrits des dossiers médicaux, des lettres
d’adressage du médecin traitant, des comptes rendus des urgences et des synthèses
médicales du service d’hospitalisation. Les objectifs secondaires sont d’évaluer si
la qualité globale des écrits ou certaines données qu’ils contiennent facilitent la
juste qualification diagnostique. Matériels et méthodes : nous avons réalisé une étude
prospective sur tous les dossiers des patients hospitalisés dans les 2 unités de médecine
interne du CH de Haguenau dans les suites d'un séjour aux urgences entre novembre
2018 et janvier 2019. La qualité des différents courriers a été créé en fonction de
la présence de certains éléments à partir de grilles de lecture, puis nous avons réalisé
une analyse d'influence de la qualité et du contenu des courriers sur la performance
diagnostique. Résultats : 97 dossiers ont été inclus, la note globale moyenne des
lettres d'adressage est de 10,5 / 16 (66%), la note moyenne attribuée aux comptes
rendus du service d'urgences est de 8,3 / 12 (69%) et la note moyenne de la synthèse
médicale de séjour est de 4.8 / 6 (80%). La qualité globale des courriers augmente
à chaque étape de la prise en charge. Nos résultats ne retrouvent pas de lien significatif
entre la qualité ou le contenu des lettres d’adressage et la concordance diagnostique.
Le seul lien significatif retrouvé entre le contenu des comptes rendus des urgences
et la concordance diagnostique est la présence d'un projet thérapeutique, p 0,021.
Conclusion : chaque étape de la prise en charge donne lieu à un écrit de qualité moyenne
et très variable. La qualité des écrits ne semble pas impacter sur la performance
diagnostique mais leur formalisation semble diminuer le risque de défaut de transmission.;