Description : Des cas d’erreurs de reconstitution avant perfusion des spécialités Pediaven AP-HP,
solutions pour perfusion, ont été signalés chez des nourrissons ou de jeunes enfants
conduisant à des risques graves, potentiellement fatals (risque d’hyperglycémie ou
de nécrose au site d’injection en cas d’extravasation). Toutes les spécialités sont
concernées : Pediaven AP-HP Nouveau-né 1, Nouveau-né 2, G15, G20 et G25. Ces erreurs
médicamenteuses correspondent, soit à l’absence de rupture de la soudure centrale
délimitant les deux compartiments de la présentation conduisant à la perfusion du
seul compartiment glucosé, soit à une rupture incomplète de cette soudure centrale
conduisant à une hétérogénéité de la solution perfusée. En conséquence, il est indispensable
de respecter les 3 actions suivantes avant perfusion : Retirer le suremballage
de la poche bi-compartimentée seulement au moment de la préparation du produit en
vue d’une perfusion immédiate Rompre obligatoirement la soudure centrale entre
les deux compartiments sur toute sa longueur et mélanger soigneusement la solution
obtenue en retournant plusieurs fois la poche sur elle-même Respecter la vitesse
de perfusion préconisée dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) et l’adapter
en fonction de l’âge du patient et de la concentration en glucose;