Description : Les pratiques obstétricales utilisées lors des accouchements sont nombreuses et certaines
peuvent avoir un impact sur son déroulement ainsi que sur les issues maternelles et
foetales. Durant le travail, ces pratiques reposent sur l’utilisation de différentes
positions ou de techniques antalgiques pharmacologiques (analgésie péridurale, protoxyde
d’azote) ou non (déambulation, utilisation de la baignoire, de la douche, du ballon
etc.). Au moment de l’accouchement, il existe également différentes techniques de
poussée, de maintien de la tête foetale, de soutien périnéal ou encore différentes
positions d’accouchement. Cependant, à ce jour, ces pratiques ne sont pas ou très
peu étudiées en France et ne répondent à aucune recommandation pour la pratique clinique.
Dans le premier volet de cette thèse (n 1496), nous avons réalisé un état des lieux
des pratiques déclarées par les sages-femmes et étudié si les pratiques différaient
en fonction du lieu d’exercice et de l’ancienneté. Les sages-femmes françaises proposaient
largement le recours à l’analgésie péridurale, surtout celles exerçant en maternité
de type II ou III. Le décubitus latéral était la position préférée des sages-femmes
durant le 1er stade avec analgésie péridurale et durant la phase de descente du 2ème
stade. Pour l’accouchement, la plupart des sages-femmes conseillaient des positions
en décubitus. La poussée en bloquant était celle la plus conseillée par les sages-femmes
et majoritairement par celles ayant 5 ans d’ancienneté. Ces données ont montré que
les pratiques des sages-femmes françaises étaient hétérogènes et variaient selon le
niveau des maternités et l’ancienneté des sages-femmes. Notre deuxième volet repose
sur un essai randomisé multicentrique (n 250) dont l’objectif principal était d’évaluer
l’efficacité de la poussée dirigée à glotte ouverte vs celle à glotte fermée. Le critère
de jugement principal était un critère de jugement composite : accouchement spontané,
sans lésion du périnée (épisiotomie ou lésion spontanée des 2ème, 3ème ou 4ème degrés).
Les femmes éligibles étaient celles ayant suivi intégralement la séance de formation
aux types de poussées, avec une grossesse monofoetale en présentation céphalique,
un accouchement par voie basse acceptée, admises en maternité entre 37 et 42 semaines
d’aménorrhée pour un travail spontané ou induit, à partir d’une dilatation cervicale
utérine 7 cm. Les critères d’exclusion étaient une pathologie contre-indiquant des
efforts expulsifs ou un antécédent d’utérus cicatriciel, ou une anomalie du rythme
cardiaque foetal avant la randomisation. Nous n’avons pas retrouvé de risques absolus
ou bruts statistiquement différents en terme d’efficacité de la poussée, ni sur la
morbidité maternelle (déchirures périnéales sévères ou hémorragies du post-partum)
et néonatale immédiate (pH défavorable). Après prise en compte des facteurs de confusion
et des facteurs pronostiques cliniquement pertinents, l’efficacité de la poussée n’était
pas, non plus, statistiquement différente entre les deux types de poussées (RR ajusté
: 0,92 [IC95% : 0,74-1,14]). En conclusion, les pratiques maïeutiques différent durant
l’accouchement en France et il n’y a pas lieu de conseiller un type de poussée plutôt
qu’un autre. Les femmes doivent, toutefois, être informées des différentes positions
et des types de poussées lors des préparations à l’accouchement et doivent pouvoir
choisir la position et la poussée qui leur conviennent, voir en changer, au cours
du travail (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique, 2012).;
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