Description : Le médecin anesthésiste réalise une rachianesthésie pour une hystéroscopie
et une myomectomie chez une patiente de 40 ans épileptique. Le geste est réalisé
avec l’aide d’une infirmière a nesthé- siste de l’établissement habituée à cette
pratique. Le protocole applicable prévoit, après l’introducti on de l’aiguille,
l’injection d’un dixième du contenu d’u ne am- poule de morphine de 1mg soit
0.1mg. L’infirmière anesthésiste prépare la seringue de mo r- phine et la
remet à l’anesthésiste qui l’injecte. En contrôlant les ampoules vides après
l’anesthésie , l’infirmière anesthésiste se rend compte qu’elle a utilisé
une ampoule de morphine de 10mg au lieu de 1 mg. La patiente a donc reçu 10 fois
la dose nécessaire (1mg au lieu de 0.1mg)...;
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