Les cancers du rectum sont fréquents et graves. Les progrès thérapeutiques ont, jusqu'à présent, porté sur l'amélioration du contrôle local des tumeurs localement avancées grâce à la radiochimiothérapie, suivie d'une chirurgie d'exérèse complète avec dissection du mésorectum. Le contrôle local est ainsi obtenu pour plus de 90 % des patients. Cependant, 25 à 30 % des patients ont à 5 ans une évolution métastatique à l'origine de la plupart des décès, d'où l'émergence de nouvelles approches thérapeutiques. Malheureusement, intensifier la radiochimiothérapie néoadjuvante a jusqu'ici conduit à augmenter les toxicités sans bénéfice apparent. L'objectif d'une chimiothérapie néoadjuvante serait de réduire le risque d'évolution métastatique en délivrant précocement des doses optimales afin d'éradiquer les métastases avant la réalisation du traitement curatif local. Les arguments d'une telle stratégie sont exposés et l'étude clinique prospective de phase III PRODIGE 23/ACCORD 23, en cours, est détaillée. Elle consiste à réaliser une chimiothérapie néoadjuvante de type mFOLFIRINOX pendant 3 mois suivie d'une radiochimiothérapie préopératoire délivrant 50 Gy en 25 fractions sensibilisés par la capécitabine, traitement comparé à une radiochimiothérapie première suivie d'une chimiothérapie adjuvante. La chimiothérapie néoadjuvante, en cours d'étude, ne doit pas être administrée en dehors d'un essai clinique.