• Chez les patients atteints d'ulcère gastroduodénal lié à Helicobacter pylori, le traitement de référence est une trithérapie oméprazole + amoxicilline + clarithromycine. Au terme de ce traitement, la bactérie n'est plus détectable dans 70 % des cas environ. • L'association à doses fixes sous-citrate de bismuth potassique + métronidazole + tétracycline a été autorisée dans certains pays d'Europe dans cette situation pour être ajoutée à de l'oméprazole à forte dose. • Dans un essai européen chez 440 patients, la quadrithérapie oméprazole + sous-citrate de bismuth + métronidazole + tétracycline a été statistiquement plus active que la trithérapie de référence en termes de disparition de H. pylori selon un test à l'urée: 79,8 % dans le groupe bismuth versus 55,4 % dans l'autre groupe. • Dans un essai nord-américain chez 275 patients, les taux de succès, évalués par un résultat négatif de test à l'urée, ont été voisins avec les deux traitements. • La quadrithérapide n'a pas été évaluée par des essais comparatifs chez des patients en échec de traitement de référence. • Les principaux effets indésirables de la quadrithérapie décrits dans les essais comparatifs sont des selles noires, des nausées, des céphalées et des sensations vertigineuses. Mais les effectifs limités de ces essais ne permettent pas d'écarter des effets indésirables peu fréquents mais graves, tels que des encéphalopathies au bismuth. Ses effets chez les femmes susceptibles d'être enceintes sont inconnus. • Dans les conditions des essais, certains patients traités ont eu des taux plasmatiques de bismuth détectables. L'oméprazole augmente l'absorption du sous-citrate de bismuth potassique. • En pratique, la quadrithérapie oméprazole + sous-citrate de bismuth potassique + métronidazole + tétracyclineest probablement plus souvent active en Europe contre H. pylori que la trithérapie de référence, mais l'incertitude sur d'éventuels effets indésirables neurotoxiques incite à éviter cette association en raison de la présence de bismuth. D'autres associations antibiotiques sont préférables. Il y a trop d'inconnues autour de ses effets indésirables pour que cette association remplace la trithérapie de référence en France.