Le concept physiopathologique traditionnel de l'évolution hémodynamique rétrograde (EHR) de l'insuffisance veineuse superficielle (IVS) décrit un développement à partir des jonctions entre le système veineux profond et les axes saphènes. Selon cette théorie, l'apparition d'un reflux au niveau de la valvule ostiale de la veine saphène (VS) est le point clé dans l'évolution d'une insuffisance saphène, conduisant à l'apparition des veines variqueuses sur les collatérales supra-fasciales, étape ultime du reflux rétrograde dans la VS. Ainsi, depuis de nombreuses décennies, le principe thérapeutique dit « radical » de la maladie variqueuse a pour but de supprimer le reflux de l'axe saphène, avec comme référence le traitement chirurgical associant une crossectomie au stripping (CS) de la VS. C'est l'émergence des techniques endoveineuses qui a précipité le bouleversement des concepts physiopathologiques de l'IVS, car elles ne traitent plus le reflux de la jonction saphène (JS). Plus récemment, une approche chirurgicale mini-invasive est apparue, avec conservation de la jonction saphène et surtout de l'axe saphène, le traitement étant centré sur le réservoir variqueux (RV). Par ailleurs, de nombreuses publications sur l'étiopathogénie de l'IVS vont dans le sens d'une hypothèse « pariétale » aux dépens de l'hypothèse « valvulaire » et de nombreuses études cliniques évoquent la présence fréquente d'un reflux du réseau supra-fascial avant le reflux saphène au stade précoce de l'IVS. Ainsi, nous sommes actuellement devant des observations qu'il est difficile d'expliquer par le traditionnel concept d'EHR de l'IVS: taux de récidive important après CS malgré la standardisation de la technique, abolition du reflux de la JS après traitement endoveineux, abolition du reflux saphène après ablation du RV, lésions pariétales précédant les lésions valvulaires, présence de varices avec reflux saphène limité ou absent. Par conséquent, pour répondre à ces questions, un nouveau concept a été évoqué, celui de l'évolution hémodynamique antérograde (EHA), totalement opposé au concept traditionnel puisqu'il décrit un développement ascendant ou multifocal de l'IVS à partir du réseau veineux supra-fascial. Ce concept bouleverse la prise en charge thérapeutique de l'IVS en intégrant le stade évolutif de la maladie et la plainte du patient pour réaliser un traitement à la carte, au contraire du traitement univoque de suppression de la VS proposé jusqu'alors. Conclusion: La description physiopathologique traditionnelle rétrograde de l'IVS à partir des jonctions saphènes n'est plus acceptée comme explication universelle de la maladie variqueuse, de nombreuses publications évoquant une évolution antérograde ou multifocale à partir du réseau supra-fascial. Ainsi les traitements systématiques de suppression de la veine saphène sont remis en cause. De nombreuses études seront nécessaires dans l'avenir pour connaître les meilleures stratégies de traitement en fonction des différentes hypothèses physiopathologiques.