• Chez les malades souffrant de douleurs intenses non soulagées par la morphine par voie orale, et, en l'absence de traitement spécifique efficace, on recourt dans un premier temps à la voie sous-cutanée ou à la voie intraveineuse. Après échec de ces traitements classiques ou en cas d'effets indésirables trop importants de la morphine, parmi les voies d'administration locales au contact du système nerveux central, la voie intrathécale est le plus souvent préférée. Mais environ un quart à la moitié des malades ne sont pas soulagés et l'incidence des effets indésirables est relativement importante. • Le ziconotide est une substance non opiacée ne se rattachant à aucune classe habituelle qui perturbe, notamment, l'influx nerveux dans la corne postérieure de la moelle épinière. Une autorisation de mise sur le marché (AMM) a été délivrée avec l'indication: « traitement des douleurs intenses, chroniques chez les patients nécessitant une analgésie intrarachidienne ». Le mode d'administration préconisé par le résumé des caractéristiques (RCP) est une perfusion continue à l'aide d'un cathéter intrarachidien relié à une pompe. • Le dossier d'évaluation clinique disponible du ziconotide ne comporte pas d'essai versus morphine dans les douleurs par excès de nociception, ni versus imipraminiques ou antiépileptiques dans les douleurs neurogènes. • Dans un essai chez 220 patients en échec de la morphine par voie générale, après 3 semaines de ziconotide, le score moyen de douleur sur une échelle visuelle analogique de 0 à 100 mm a été de 69,8 mm sous ziconotide, versus 75,8 mm sous placebo. Cette différence statistique n'a pas de traduction clinique. Le nombre de répondeurs (diminution d'au moins 30 % du score de douleur initial), a été respectivement de 16,1 % versus 12%, soit une absence de différence statistiquement significative. • Les deux autres essais comparatifs versus placebo ont inclus pour l'un 112 patients ayant une douleur cancéreuse ou liée au HIV, pour l'autre 257 malades ayant une douleur non cancéreuse. Après une période de titration de 5 à 6 jours, selon une analyse groupée le score moyen de douleur était de 48,8 mm sous ziconotide versus 68,4 mm sous placebo, soit une différence statistiquement significative. Mais de nombreux patients n'ont pas terminé cette période de titration. L'efficacité a paru également différente selon l'origine de la douleur, plus importante en cas de douleurs cancéreuses, moins importante en cas de douleurs neurogènes. • Les effets indésirables du ziconotide dans les essais, sont principalement des troubles cérébello-vestibulaires: ataxie, sensations vertigineuses, troubles de la posture. Ont aussi été notés: confusions, hallucinations (augmentées en cas de surdosage), ainsi que nausées, vomissements, hypotension orthostatique, rétention urinaire. 40 % des malades ont une élévation de l'activité créatine kinase d'origine musculaire dont on ne connaît pas le mécanisme. • L'utilisation de la voie intrathécale expose à des risques infectieux, méningites notamment. • Il n'est pas exclu que certains malades aient une augmentation paradoxale de la douleur sous ziconotide. • En pratique, l'intérêt du ziconotide dans les douleurs neurogènes n'est pas établi. Dans les douleurs cancéreuses, les preuves d'efficacité du ziconotide après échec des opiacés, sont trop minces face aux nombreux risques encourus. tion des résultats.