La fibrillation auriculaire est associée à un risque nettement accru d'accident embolique cérébral et/ou systémique. La prise en charge de ce trouble du rythme en l'absence de valvulopathie ou de prothèse valvulaire, définissant la fibrillation auriculaire non valvulaire, comprend la prévention du risque thromboembolique par les antithrombotiques et la prescription éventuelle d'anti-arythmiques. Les études SPAF (stroke prevention in atrial fibrillation) ont évalué différentes modalités de la prévention primaire des accidents emboliques chez des patients ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire. L'étude SPAF I a montré que la réduction des événements pouvait atteindre 67 % à 1 an avec un risque hémorragique mineur, confirmant qu'un traitement antithrombotique par asparine ou warfarine constitue une prophylaxie efficace des accidents vasculaires cérébraux ischémiques chez les patients ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire. Le choix du traitement entre anti-agrégant et antivitamines K au long cours repose sur une évaluation globale prenant en compte le terrain et le risque thromboembolique du patient. SPAF III a montré que l'association de faibles doses de warfarine et d'aspirine n'était pas suffisante et que, si le risque thromboembolique le justifiait, un traitement anticoagulant avec un INR compris entre 2 et 3 était préférable. L'évaluation initiale du risque thromboembolique du patient avec une fibrillation auriculaire non valvulaire doit intégrer des données cliniques et échocardiographiques : antécédent thromboembolique artériel, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, âge de plus de 75 ans, dilatation de l'oreillette gauche, dysfonction ventriculaire gauche systolique, marqueurs de stase intracardiaque (contraste spontané, diminution des vélocités de l'auricule gauche) et athérome aortique complexe. L'échocardiographie transœsophagienne est un outil essentiel dans cette évaluation. La prise en compte de ces marqueurs du risque embolique permet, en confrontation au risque hémorragique du traitement, une prescription raisonnée d'anticoagulants ou d'anti-agrégants au long cours.