• Pour le traitement de substitution de la dépendance à l'héroïne, deux médicaments sont disponibles, d'efficacité voisine, la méthadone et la buprénorphine. • La buprénorphine est présentée sous forme de comprimés sublinguaux qui sont parfois détournés pour des auto-injections intraveineuses. Chez ces patients, la méthadone est l'alternative à proposer. Certains dérivés morphiniques par voie intraveineuse, hors autorisation de mise sur le marché, sont un recours. • Pour lutter contre cette pratique, une association buprénorphine + naloxone par voie sublinguale est annoncée en France. • Cette association a une cohérence pharmacologique. La naloxone est un antagoniste morphinique très peu absorbé par voie sublinguale. Par voie intraveineuse, on peut s'attendre à ce qu'elle antagonise les effets de la buprénorphine. Mais c'est en clinique qu'il faut évaluer la diminution éventuelle du comportement d'auto-injection. • Un essai clinique chez 326 patients a comparé en double aveugle un traitement de substitution par buprénorphine 16 mg + naloxone 4 mg par jour versus buprénorphine 16 mg + placebo. L'ajout de naloxone n'a pas diminué l'efficacité de la buprénorphine par voie sublinguale. La pratique d'auto-injection n'a pas été évaluée dans cet essai. • L'association buprénorphine + naloxone n'a pas été comparée directement versus méthadone. • Outre les effets indésirables morphiniques classiques, la buprénorphine provoque parfois des troubles hépatiques. • Le mésusage par voie intraveineuse de l'association buprénorphine + naloxone a été peu étudié. Selon une enquête épidémiologique en Finlande où l'association est commercialisée, 8 % environ des patients se l'injectent régulièrement par voie intraveineuse. • En pratique, chez les patients sous buprénorphine qui ont tendance aux auto-injections, mieux vaut en rester à la méthadone.