Les causes des surcharges en fer héréditaires ont été clairement précisées au cours de ces dernières années. L'hémochromatose n'est plus considérée comme une entité unique mais comme la conséquence de mutations dans au moins cinq gènes : HFE, HJV, HAMP, TFR2 et SLC40A1. On distingue à présent les hémochromatoses de type 1, 2A, 2B, 3 et 4 qui se différencient les unes des autres en fonction du gène impliqué, du mode de transmission (récessif ou dominant), de l'âge de début clinique de la maladie (précoce ou plus tardif), du paramètre biologique perturbé (coefficient de saturation de la transferrine et/ou ferritinémie), de la réponse aux saignées thérapeutiques, et enfin de la localisation préférentielle de la surcharge en fer (organes parenchymateux ou cellules réticulo-endothéliales). Les mécanismes moléculaires dans lesquels sont impliquées les protéines codées par ces gènes, la molécule HFE, l'hémojuvéline, l'hepcidine, le récepteur 2 de la transferrine et la ferroportine, et qui aboutissent à une surcharge en fer, sont encore à préciser. Toutefois, une molécule HFE, une hémojuvéline et un récepteur 2 de la transferrine fonctionnels semblent nécessaires pour que la synthèse d'hepcidine soit induite par la surcharge en fer et puisse exercer un contrôle négatif aussi bien sur l'absorption intestinale du fer que sur le recyclage macrophagique du fer héminique. Il est aussi important de noter que la pénétrance associée au génotype C282Y homozygote du gène HFE, responsable de la forme la plus fréquente d'hémochromatose, celle de type 1, n'est pas complète et ne dépasse sans doute pas 30 %. Les formes les plus sévères de la pathologie pourraient être dues en partie à l'intervention d'autres gènes, parmi lesquels ceux de l'hémojuvéline et de l'hepcidine sont des candidats potentiels. L'identification de ces gènes modificateurs fait l'objet de nombreuses recherches et permettra dans le futur de prédire l'évolution clinique de la pathologie.