Les particules LDL constituent la forme prédominante de transport du cholestérol vers les tissus, et la relation entre une concentration plasmatique élevée de LDL et un risque accru de maladie coronaire est établie. Cependant, l'aspect qualitatif des particules joue également un rôle important : une hétérogénéité structurale au sein des particules LDL est reconnue depuis des années. De multiples sous-fractions de LDL ont été caractérisées dans plusieurs populations de sujets normo et hyperlipidémiques, à l'aide de techniques fondées sur la densité hydratée ou la taille des particules. Certaines de ces sous-fractions sont liées à un haut potentiel athérogène, c'est le cas des particules les plus petites et les plus denses définissant le phénotype B. Les études épidémiologiques ont montré de façon concordante une association de ce phénotype B avec un risque élevé de maladie coronaire, sur des critères cliniques et angiographiques de la maladie. Toutefois, dans ces études, la relation LDL denses-coronaropathie n'est pas indépendante de variations concomitantes des lipoprotéines plasmatiques, notamment des triglycérides. En effet, les LDL denses sont associées à une constellation d'anomalies athérogènes des lipoprotéines, comme l'augmentation des triglycérides et de l'apoprotéine B et la diminution du cholestérol lié aux HDL, et de l'apoprotéine A₁. Très récemment, l'étude québécoise (première étude prospective ayant évalué le lien entre LDL denses et événement cardiovasculaire) a permis d'établir un risque propre lié aux LDL denses, indépendamment des paramètres lipidiques, suggérant ainsi un lien direct de causalité. Les mécanismes responsables de l'athérogénicité des particules denses ne sont pas définitivement établis, mais des arguments solides renforcent certaines hypothèses pathogéniques: les LDL denses ont une affinité diminuée pour le récepteur des LDL, sont plus sensibles aux agressions oxydatives, et leurs interactions avec divers composants de la paroi artérielle sont altérées. Certains hypolipidémiants corrigent le profil plasmatique des LDL par le biais d'une réduction préférentielle des sous-fractions denses les plus athérogènes.