○ Chez les malades atteints de leucémie lymphoïde chronique symptomatique pour lesquels un traitement est indiqué, la référence, en première ligne, est le chlorambucil par voie orale. La fludarabine par voie intraveineuse est utilisée en deuxième ligne. ○ Une extension d'indication concernant la fludarabine par voie intraveineuse mentionne désormais son utilisation en première ligne. ○ Le dossier d'évaluation clinique comporte principalement deux essais comparatifs non aveugles. Dans un essai versus chlorambucil, chez 509 malades traités durant un an, le taux de rémission complète a été statistiquement plus élevé sous fludarabine intraveineuse (20 % versus 4 %). Mais, après 62 mois de suivi, le taux de survie n'a pas été différent entre les groupes (environ 1 malade sur 2). À noter que la dose du chlorambucil, qui n'a pas été administré selon les protocoles habituels en France, a peut-être été insuffisante. ○ Un essai a inclus 938 malades traités durant 6 mois, de manière non aveugle, soit par fludarabine, soit par protocole CAP, soit par protocole CHOP. La durée médiane de survie n'a pas été différente entre les groupes (67 mois à 70 mois). ○ Dans l'essai versus chlorambucil, les événements indésirables graves ont été statistiquement plus fréquents sous fludarabine (55 % versus 44 %). Il s'agit surtout de neutropénies et autres déficits hématologiques, et d'infections. ○ Le traitement oral par chlorambucil est plus facile à mettre en oeuvre que le traitement par fludarabine qui nécessite 5 perfusions intraveineuses tous les mois. ○ La dépense médicamenteuse est plusieurs dizaines de fois plus élevée avec la fludarabine intraveineuse qu'avec le chlorambucil oral. ○ En pratique, le chlorambucil reste le traitement de référence pour le traitement de première ligne de la leucémie lymphoïde chronique.