La nécessité de prendre en charge précocement une polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante, en particulier quand il existe des facteurs de mauvais pronostic, est dorénavant admise. Dans la stratégie thérapeutique, l'existence d'une « fenêtre d'opportunité » pendant les deux premières années de la maladie doit permettre de bloquer le processus d'agression articulaire. Reste à savoir quelle est la stratégie optimale, en particulier quelle est la place de l'étanercept et des autres anti-TNF dans le traitement de la PR précoce par rapport au méthotrexate (MTX) et à des combinaisons médicamenteuses dites « intensives ». Les études randomisées COBRA, FIN-RACO, BeST et TICORA ont démontré l'efficacité de stratégies « intensives » associant d'emblée ou rapidement plusieurs traitements de fond conventionnels par rapport aux monothérapies. Néanmoins, l'efficacité de ces stratégies semble diminuer dès que la pression médicamenteuse est réduite. Les anti-TNF ont une efficacité remarquable dans la PR débutante. L'étude ERA (Early Rheumatoid Arthritis) a démontré une efficacité clinique et surtout structurale rapide de l'étanercept comparé au MTX dans des PR récentes actives et sévères. Cette efficacité se maintient pendant 5 ans avec un rapport bénéfice/risque au moins équivalent à celui du MTX. Ces données ont permis à l'étanercept d'obtenir l'AMM pour le traitement de la PR sévère, active et évolutive de l'adulte non précédemment traitée par le MTX. L'efficacité et la tolérance de l'infliximab ont également été démontrées, notamment dans l'étude ASPIRE, et l'évaluation de l'adalimumab dans la PR débutante est en cours. Chez des patients avec une PR évoluant depuis quelques années mais non préalablement traitée par MTX, le bénéfice symptomatique structural de l'étanercept, associé au MTX, a également été démontré (étude TEMPO). Quand on envisage un traitement précoce, il est possible qu'il soit prolongé, ce qui justifie un profil de tolérance au long cours acceptable. Les données à long terme sont assez rares mais le profil de tolérance à 5 ans est rassurant. Le risque infectieux et dysimmunitaire est assez bien identifié et les données concernant les cancers solides sont très rassurantes. Dans l'état actuel des connaissances, l'excès de lymphome observé avec les différents anti-TNF ne peut pas être formellement lié aux anti-TNF, car ce risque existe dans toute PR active et sévère. Au total, la confirmation des données d'efficacité et de tolérance favorables devrait inciter les rhumatologues à prescrire d'emblée un anti-TNF lorsque le pronostic évolutif du patient semble potentiellement sévère. Restera à bien définir la bonne stratégie d'utilisation de ces anti-TNF.