Le gouvernement a annoncé son intention de poser sans tarder les fondations d'une nouvelle gouvernance du système de santé et d'assurance maladie. Le débat est donc ouvert ou plutôt relancé, tant la nécessité de clarifier les rôles et les responsabilités est affirmée, en permanence, depuis des années, par les responsables politiques. Cet article aborde ce débat à partir du verbe gouverner plutôt que du substantif gouvernance. Tout d'abord, par réaction de prudence devant les effets de mode. Ensuite, parce que l'auteur se concentre sur les relations qu'entretiennent les institutions dotées d'une autorité sur le secteur sans prétendre analyser l'ensemble des rapports de pouvoir et d'influence qui se nouent entre les différents acteurs et partenaires. Enfin, parce qu'il y a bien un dispositif de gouvernance mais on l'y manque singulièrement de capacités à gouverner. Cet article dresse donc un constat de la situation, souligne les incohérences, analyse plus particulièrement les pouvoirs des caisses d'assurance maladie et des partenaires sociaux avant d'essayer de tracer les perspectives d'évolution ouvertes par le projet de créer des agences régionales de santé.