La meilleure connaissance de l'histoire naturelle des cancers du rectum, la standardisation de la chirurgie et l'apparition de nouveaux procédés opératoires ont permis des progrès significatifs dans le traitement chirurgical des cancers du rectum. La dissection anatomique du mésorectum assure désormais un meilleur contrôle local de la maladie et une préservation des fonctions génito-urinaires. La conservation sphinctérienne peut être réalisée soit par une résection antérieure conventionnelle pour les tumeurs du haut et du moyen rectum, soit par la technique de résection intersphinctérienne pour les tumeurs du bas rectum. Plusieurs types de réservoir colique peuvent être associés aux anastomoses colo-anales afin d'atténuer les séquelles fonctionnelles digestives et une iléostomie latérale de protection est recommandée pour diminuer la morbidité postopératoire précoce. Les tumorectomies transanales constituent une alternative à l'exérèse rectale pour les patients ayant une tumeur de stade précoce de bon pronostic. Les traitements néo-adjuvants ont un rôle essentiel dans le contrôle local de la maladie mais aussi dans la chirurgie conservatrice sphinctérienne. La reconstruction anorectale après amputation abdominopérinéale constitue une alternative à la colostomie abdominale chez des patients très sélectionnés. La laparoscopie, en cours d'évaluation, pourrait trouver sa place dans le traitement des cancers du rectum.