L'approche diagnostique des pathologies malignes et bénignes biliopancréatiques s'est récemment modifiée grâce à la disponibilité de différentes techniques d'imagerie. Le rôle de l'ultrasonographie endoscopique (USE) reste toutefois important, comme le montre la revue de la littérature. Les indications en cours d'évaluation comprennent l'étude des patients souffrant d'une pancréatite aiguë idiopathique ou supposée être compliquée d'une cholédocholithiase, la détection de calculs de la voie biliaire, en évitant les complications liées à la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), en permettant une meilleure stratégie thérapeutique. En cas d'obstruction de la voie biliaire principale (VBP), la décision d'utiliser l'USE est motivée par sa haute précision quant à l'identification de l'étiologie du bon rapport en termes de coûts et d'efficacité, par rapport à la cholangio-résonance magnétique nucléaire (cholangio-RMN) et la CPRE. Toutefois, le besoin d'établir un diagnostic différentiel en présence de sténose biliaire oblige encore à combiner différentes méthodes d'imagerie pour obtenir une meilleure spécificité et un diagnostic histologique. En outre, il est possible de conseiller l'aspiration à l'aiguille fine guidée par ultrasonographie endoscopique (AAF-EE), de métastases hépatiques visualisées lorsque les lésions sont peu accessibles par échographie ou après un échec de l'aspiration à l'aiguille fine sous guidage échographique ou TC. La haute sensibilité permet à l'USE d'être la méthode de choix pour le diagnostic et la stadification des petites néoplasies papillaires et péripapillaires, au-delà de la présence ou de l'absence d'endoprothèses biliaires. Lorsque la présence d'une lésion maligne oblige à évaluer l'infiltration vasculaire pour la résécabilité locale, une approche multimodale peut fournir les informations préopératoires les plus précises. Le diagnostic différentiel d'une lésion pancréatique focale a toujours été une indication pour l'USE. Des recherches récentes se sont intéressées à l'utilisation d'outils supplémentaires, comme l'USE avec produit de contraste, l'analyse de réseaux neuraux des images échoendoscopiques et la possibilité d'intégrer les données endosonographiques avec les informations de biologie moléculaire sur le suc pancréatique. L'utilité de l'AAF-EE a été confirmée grâce à sa haute sensibilité et à sa spécificité; si les résultats initiaux de l'AAF-EE ne concordent pas avec les autres analyses suspectant une tumeur, il est obligatoire de poursuivre l'évaluation clinique afin d'exclure une éventuelle fausse négativité du diagnostic. L'impact de l'AAF-EE sur la gestion clinique se fonde également sur la capacité de diagnostiquer les métastases pancréatiques et de détecter l'éventuelle atteinte ganglionnaire à distance avec dans les deux cas, un changement radical de la stratégie thérapeutique. Les tumeurs kystiques du pancréas sont reconnues et décrites de plus en plus fréquemment. Pour ces tumeurs, la valeur diagnostique de l'USE repose non seulement sur leur visualisation détaillée, mais aussi sur la possibilité d'en aspirer le contenu pour l'examen cytologique et pour le dosage des marqueurs tumoraux. Parmi les pathologies bénignes du pancréas, la pancréatite chronique reste l'indication la plus intéressante pour l'USE grâce à sa haute sensibilité pour en identifier les modifications initiales.