Le XXème siècle a vu l'évolution des pouvoirs dans la gouvernance des hôpitaux. On est passé d'une phase communale à une phase étatique (I). L'administration étatique des hôpitaux émerge entre 1941 et 1970, se confirme entre 1970 et 1991, puis est totalement souveraine avec l'adoption de la loi du 31 juillet 1991 et l'ordonnance du 24 avril 1996 qui crée les agences d'hospitalisation. De plus, dans cette dernière phase, on voit s'installer une triarchie hospitalière (II) constituée par le pouvoir politique que représente le président du C.A., le pouvoir administratif affiché par le directeur, et, enfin, le pouvoir technique qui est celui du corps médical. Les trois pouvoirs ont des responsabilités différentes, voire opposées. Il n'y a aucun lien hiérarchique et aucun d'entre d'eux n'a force arbitrale, ce qui est à l'origine de nombreux dysfonctionnements.