Une revue systématique américaine confirme l’efficacité des bithérapies antiplaquettaires.

La pose de stents représente 90 % des interventions coronariennes percutanées de revascularisation. Le but du traitement médical est d’empêcher la thrombose du stent, de ralentir la progression de la coronaropathie et de prévenir les événements cardiaques indésirables. Les auteurs ont identifié 91 études de qualité dans PubMed et Cochrane entre 2000 et 2013. La bithérapie antiagrégante plaquettaire par aspirine et inhibiteur de P2Y12 (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) réduit le risque de thrombose de stent et d’événements cardiovasculaires ultérieurs (nombre nécessaire à traiter : 33-53). Elle est la norme actuelle des soins. L’aspirine à faible dose (75-100 mg par jour) doit être poursuivie indéfiniment, l’inhibiteur de P2Y12 12 mois (d’autres durées d’administration sont en cours d’évaluation), sauf risque hémorragique élevé. En cas de prise d’AVK, cette bithérapie majorant le risque hémorragique, il est préférable d’éviter l’aspirine. La réduction du risque d’événements cardiovasculaires ischémiques est plus importante avec le prasugrel et le ticagrelor que le clopidogrel, mais aussi le risque hémorragique. Si possible, toute éventuelle chirurgie non cardiaque doit être reportée jusqu’à 12 mois après la pose de stent. Aucun test préalable n’est actuellement recommandé avant traitement. Il peut encore y avoir progrès dans ce groupe à haut risque.

Brilakis ES, MD, Patel VG, Banerjee S. Medical Management After Coronary Stent Implantation. A Review. JAMA. 2013;310:189-98.

Que retenir pour notre pratique ?
• Cette revue systématique – qui rappelle l’importance actuelle de la bithérapie antiagrégante plaquettaire durant la 1re année – ne concerne qu’à titre marginal le médecin généraliste, souvent « hors circuit » dans les suites immédiates du geste de revascularisation. Mais elle attire l’attention sur le possible risque hémorragique des mois suivants.
• Les questions nombreuses qui se posent en cas de chirurgie intercurrente n’ont pas de réponse très argumentée. La règle d’arrêt généralement admise (3 j pour l’aspirine, 5 j pour les autres antiagrégants et 7 j pour les AVK) est simple mais repose sur de faibles niveaux de preuves.

Mots clés : Angine de poitrine ; Angioplastie ; Antiagrégants plaquettaires [Angina Pectoris; Angioplasty; Platelet Aggregation Inhibitors]