Les auteurs (anglais, néo-zélandais et américain) discutent les données de leur revue systématique à partir des recommandations anglophones à ce sujet.

L’examen clinique révèle des nodules thyroïdiens chez 4 à 7 % des adultes, l’échographie chez 50 à 70 %... 4 à 7 % de ces nodules « échographiques », qu’ils soient isolés ou multiples, même petits (≤ 1 cm) sont malins. Un avis spécialisé est à demander en urgence si le nodule grossit rapidement ou est associé à un enrouement ou des adénopathies cervicales, en extrême urgence s’il y a stridor. La biologie thyroïdienne permet d’éliminer une hyperthyroïdie, mais la cytoponction à l’aiguille, entre des mains entraînées, est l’examen-clé malgré 6 % de faux négatifs (précision améliorée par l’échographie). Le suivi d’un nodule bénin n’est pas consensuel : suivi échographique 6 à 18 mois après la cytoponction si le nodule n’a pas grossi (recommandation américaine), seconde cytoponction 3 à 6 mois après la première (recommandation britannique), attitude qui a la préférence des auteurs : elle permettrait de diminuer les faux négatifs et rassure mieux le patient qu’un suivi à plus long terme.

Mehanna HM, Jain A, Morton RP, Watkinson J, Shaha A. Investigating the thyroid nodule. BMJ. 2009;338:705-9

Les questions que se pose la rédaction

• La première est celle de la faisabilité de la cytoponction systématique. Les auteurs (tous chirurgiens), rappelant qu’une expérience d’au moins 20 à 35 cytoponctions par an est nécessaire pour parler d’opérateur « expérimenté », listent des « drapeaux rouges » qui limitent l’aspect quelque peu systématique de leurs propositions : histoire familiale de cancers de la thyroïde, antécédents d’irradiation, nodule chez l’enfant, enrouement ou stridor associés à un goitre, augmentation douloureuse et rapide de la masse thyroïdienne, ganglions cervicaux palpables, douleur insidieuse ou persistante…

• La seconde question est celle des « incidentalomes », c’est-à-dire des découvertes d’échographie systématique, notamment de petits nodules. Les recommandations préconisent généralement une simple surveillance, compte tenu du faible taux de mortalité et de complications. Les auteurs sont beaucoup plus interventionnistes. Il n’existe sans doute pas de réponse univoque et d’autres études devront apporter des arguments sur tous ces points.