Le cathétérisme biliaire à but thérapeutique représente de nos jours plus de 95 % des indications de cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Même dans des mains expertes, le cathétérisme biliaire sélectif à but thérapeutique par la technique classique à l’aide d’un sphinctérotome chargé sur fil guide échoue dans 10 à 30 % des cas considérés comme difficile.

Un cathétérisme est considéré comme difficile dans des mains expérimentées après 10 minutes et/ou 5 tentatives à l’aide d’un sphinctérotome et les tentatives répétées de cathétérisme sont associées à un sur-risque de pancréatite aiguë. L’utilisation du canal pancréatique principal (double fil guide ou prothèse pancréatique) et les techniques de pré-coupe permettent de rattraper entre 70 et 90 % des échecs de cathétérisme par la technique classique. La connaissance des avantages et inconvénients de ces différentes techniques de secours est indispensable pour la pratique de la CPRE thérapeutique de façon sûre et efficace. Le choix de l’une ou l’autre des techniques complémentaires en cas de cathétérisme difficile sera dicté par l’anatomie de la papille, l’expérience de l’opérateur et les conditions techniques de l’examen.

Cette mini-revue reprend les résultats de ces différentes techniques et propose une synthèse pragmatique de la conduite à tenir en 2015 en cas de cathétérisme biliaire difficile.