Chez les patients atteints de cancer, les indications de la prophylaxie primaire pharmacologique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) sont bien codifiées. Elles reposent sur des recommandations de bonne pratique clinique élaborées sur la base d’une revue systématique de la littérature et régulièrement réactualisées. En postopératoire, le bénéfice de la thromboprophylaxie est indiscutable et les HBPM doivent être utilisées en première intention, en l’absence de contre-indication. Une prophylaxie prolongée (4 semaines) est justifiée en cas de chirurgie majeure par laparotomie ou laparoscopie, après évaluation du risque hémorragique. Au cours des dernières années, l’intérêt de la thromboprophylaxie chez les patients avec cancer traités par chimiothérapie en ambulatoire a suscité un intérêt croissant. Celle-ci n’est cependant pas recommandée chez tous les patients. À ce jour, le cancer du pancréas localement avancé ou métastatique est le seul cancer pour lequel le bénéfice de la thromboprophylaxie est clairement établi en termes de réduction du risque de MTEV (RR 0,31 ; 95 % CI 0,19–0,51), sans augmentation du risque hémorragique. Dans les autres cas, il est proposé d’utiliser un score de prédiction du risque, afin d’identifier les patients à risque élevé de MTEV. Plusieurs scores ont successivement été proposés. Le plus largement usité est le score de Khorana, qui inclut 5 variables (localisation du cancer, existence d’une thrombocytose ≥ 350 000/mm³, taux d’hémoglobine < 10 g/dL et/ou utilisation d’agents stimulants l’érythropoïèse, hyperleucocytose > 11 000/mm³ et IMC ≥ 35 kg/m²) et définit 3 niveaux de risque : faible (score 0), intermédiaire (score 1-2), et élevé (score ≥ 3). Ses performances analytiques pour la prédiction du risque de MTEV demeurent cependant modestes. En 2019, deux études randomisées contrôlées (CASSINI et AVERT) ont évalué l’efficacité et la sécurité des AOD pour prévenir la MTEV chez les patients avec cancer ambulatoires avec score de Khorana ≥ 2 traités par chimiothérapie. Une méta-analyse de ces deux essais montre que les AOD réduisent le risque de MTEV (RR 0,58 ; 95 % CI 0,29–1,13), au prix d’une augmentation du risque d’hémorragie majeure (RR 1,96 ; 95 % CI 0,8–4,82) et d’hémorragie non majeure mais cliniquement pertinente (RR 1,28 ; 95 % CI 0,74–2,2). Désormais, les AOD peuvent donc être proposés chez les patients avec score de Khorana ≥ 2, en l’absence de saignement actif et en l’absence de risque hémorragique élevé.