Deux essais randomisés conduits dans les années 1990 ont montré que, comparativement au traitement médical seul, la chirurgie carotide réduisait d’environ 50 % le risque d’infarctus cérébral ipsilatéral chez les patients ayant une sténose carotide athéroscléreuse asymptomatique ≥ 60–70 %. Cependant, le risque relativement faible d’infarctus cérébral ipsilatéral sous traitement médical seul (environ 2 % par an dans ces essais) ne permettait d’escompter qu’un bénéfice modeste de la chirurgie. Depuis ces essais, plusieurs études ont montré un déclin, attribué aux progrès de la prévention des maladies vasculaires, du risque de premier infarctus cérébral ipsilatéral sous traitement médical seul, qui est actuellement inférieur à 1 % par an. La question est donc à nouveau posée de la valeur ajoutée de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques chez des patients recevant un traitement médical optimal.Dans la mesure où le bénéfice global de la revascularisation carotide est, au mieux, marginal, des travaux ont été conduits pour identifier des caractéristiques du patient associées à un risque plus élevé d’infarctus cérébral ipsilatéral, qu’il s’agisse de marqueurs d’instabilité de la plaque en écho-Doppler (ex : progression rapide et importante de la sténose, plaque majoritairement anéchogène, détection de signaux emboliques au Doppler transcrânien) ou en IRM (ex : hémorragie intra-plaque) ou du retentissement neurologique de la sténose (ex : diminution de la réactivité vasculaire cérébrale, infarctus cérébral asymptomatique ipsilatéral).De nouveaux essais thérapeutiques sont en cours pour réévaluer la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques, par chirurgie ou stenting, comparativement au traitement médical moderne. En attendant les résultats de ces études, la décision d’une revascularisation carotide ne semble devoir être envisagée que chez des patients ayant des caractéristiques cliniques et en imagerie associées à un risque plus élevé que la moyenne d’infarctus cérébral ipsilatéral, ayant une espérance de vie permettant d’envisager un réel bénéfice du traitement (en accord avec les recommandations récentes de sociétés savantes) et ayant été informés des risques d’infarctus cérébral ipsilatéral sous traitement médical seul, ainsi que des risques et des incertitudes sur les bénéfices de la revascularisation carotide.