ObjectifsLa prise en charge de la maladie sténo-obstructive de l’artère fémorale superficielle (AFS) fait objet de débat depuis toujours et les modalités de traitement, notamment endovasculaire, évoluent régulièrement. Le taux de resténose de l’angioplastie (APT) classique au niveau de l’AFS est figé à 50 % et finalement ne s’améliore pas avec la pose de stent nu, surtout pour les lésions longues. Les stents de dernière génération, soit les actifs et ceux à haute force radiale, améliorent les résultats cliniques (absence de réintervention sur la même lésion dans le 75 à 87 % des patients), cependant l’implantation des stents reste coûteuse et problématique en regard du segment F3-poplité et pour les lésions longues à cause des facteurs géométriques conditionnant les taux de resténose, rethrombose et fracture. Cela justifie le développement du nouveau concept thérapeutique reposant sur les techniques sans pose de stent, notamment l’athérectomie directionnelle et l’angioplastie par ballon actif au paclitaxel. L’objectif de l’exposé sera d’analyser en détail le rationnel du nouveau concept thérapeutique et de décrire les techniques impliquées avec les premiers résultats des études déjà menées.Matériel et méthodeL’athérectomie par voie endovasculaire réduit l’épaisseur de la plaque et elle est utilisée selon l’approche la plus moderne, dénommée en littérature anglo-saxonne « combined directional atherectomy and antirestenotic therapy(DAART) », en combinaison avec l’APT par ballon actif. Elle sert en effet à préparer l’artère pour réduire le rétrécissement de la lumière (possiblement de 20 à 30 %) et favoriser la fixation du paclitaxel du ballon actif, notamment pour les plaques calcifiées. Le risque de dissection après l’APT serait également réduit. La pose du stent devient donc réservée au dernier recours, notamment la persistance d’une sténose significative ou la présence d’une dissection.RésultatsL’étude DEFINITIVE AR a évalué l’efficacité du traitement conjoint athérectomie directionnelle plus ballon actif et les résultats à 1 an semblent encourageants (taux de perméabilité à 84,6 %). Une deuxième étude multicentrique (REALITY) est en cours depuis 2017. Les études centrées sur les ballons actifs (INPACT, LEVANT-2) montrent des résultats similaires (perméabilité à 1 an égale à 81 %). Le taux destentingest autour de 7 %.ConclusionLes résultats des études cliniques et la spécificité anatomique du segment fémoro-poplité nous font pencher pour un changement de l’attitude thérapeutique visé à éviter la pose de stent (« leave nothing behind »). Dans ce sens les techniques endovasculaires d’athérectomie directionnelle et angioplastie par ballons actifs apparaissent attractives et les études d’évaluation sont en cours.