IntroductionLes analgésiques de classe 1 et 2 de l’OMS appelés analgésiques non morphiniques (ANM) sont souvent utilisés en association avec la morphine après une chirurgie majeure dans l’objectif de diminuer la consommation de morphine et ses effets secondaires. À ce jour, aucune comparaison globale de l’efficacité de l’ensemble des différentes classes des ANM a été effectuée.Matériel et méthodesUne revue systématique des ECR comparant l’efficacité des ANM dans le traitement de la douleur après une chirurgie majeure a été réalisée. L’objectif était d’analyser les preuves disponibles, puis de comparer leur efficacité clinique en utilisant la méta-analyse en réseau. Les critères de jugement choisis sont : la consommation de morphine à 24 h, l’incidence de nausée et vomissement (NVPO). Les moteurs de recherche interrogés : MEDLINE, EMBASE, LILAC, Cochrane and Clinical Trial Register.RésultatsSur 3843 références éligibles, 135 études ont été sélectionnées totalisant 13 287 patients, et 15 traitements (8 monothérapies : placebo, AINS, anticox2, α2agonistes, corticoïdes, métamizol, paracétamol, néfopam, tramadol, et 7 bithérapies AINS + paracétamol, anticox2 + paracétamol, paracétamol + néfopam, métamizol + AINS, tramadol + néfopam, tramadol + métamizol, tramadol + AINS). L’analyse de la géométrie du réseau met en évidence le manque de comparaisons face-face avec une surreprésentation des comparaisons versus placebo, du manque de ECR évaluant l’association de deux ANM, et de l’absence de ECR évaluant l’association de trois ANM. Nous disposons des résultats de la comparaison deux à deux de tous les ANM, même si ceux-ci n’ont jamais été étudiés en face à face. Par rapport au placebo, les analyses combinées (associant les comparaisons directs et indirects) montrent une épargne morphinique significative pour 6 ANM (tramadol, paracétamol, AINS, néfopam, anticox2, α2 agonistes) et trois associations d’ANM (AINS+ paracétamol, paracétamol + néfopam, tramadol + métamizol) avec des réductions de 7,2 à 23,7 mg à 24 h. L’épargne morphinique la plus élevée est obtenue avec les bithérapies et atteint plus de 20 mg. Parmi les ANM utilisés seuls, on distingue ceux qui ont une épargne morphinique de moins de 10 mg à 24 h (tramadol, paracétamol, nefopam) et ceux avec une réduction de la morphine supérieure à 10 mg à 24 h (AINS, anticox2, α2agonistes). Cette épargne morphinique s’accompagne d’une réduction significative des NVPO uniquement pour les AINS et α2agonistes et allant de 30 à 50 %. Cependant, la plus forte réduction des NVPO est obtenue avec les corticoïdes (70 %). L’absence d’épargne morphinique avec les corticoïdes souligne les effets antiémétiques propres de cette classe thérapeutique.DiscussionCette méta-analyse souligne le manque de validation scientifique des pratiques courantes. Il n’existe pas de preuve du bénéfice de certaines associations importantes et de l’association de plus de 3 ANM. Le rapport bénéfice/tolérance des associations n’est pas non plus évalué. Au final, cette étude démontre l’intérêt des AINS, antiCOX2 et α2 agonistes en monothérapie et des bithérapies suivantes : AINS + paracétamol, paracétamol + néfopam, tramadol + métamizol.