ObjectifRapporter un décès dans lequel l’association tramadol–naltrexone est peut-être impliquée.Description du casUn homme de 43 ans, alcoolo-dépendant, subit une arthrodèse de l’arrière du pied droit suite à un traumatisme des 2 chevilles 6 ans auparavant, à l’issue de laquelle il reçoit une prescription de TOPALGIC^®100 (2/J) (J–10 avant le décès). Il consulte aux urgences pour asthénie et sueurs (J–1) : le bilan clinique et biologique est sans particularité à l’exception d’une alcoolémie positive. Il est retrouvé inconscient à son domicile (J0) et décède peu après son admission aux urgences malgré massage cardiaque et manœuvres de réanimation. L’autopsie scientifique et l’examen anatomopathologique sont en faveur d’un œdème pulmonaire massif correspondant au mécanisme terminal du décès. L’hypothèse de la survenue d’un trouble du rythme paroxystique ayant entraîné un arrêt cardiaque est avancée. Les analyses bactériologiques (plaie du pied) sont sans particularité et des prélèvements autopsiques sont réalisés à visée toxicologique.MéthodesUne recherche large de médicaments et toxiques est réalisée dans le sang périphérique (SP) et l’urine (UR) par GC-MS et par LC-MS/MS. Des recherches et/ou dosages spécifiques de différents toxiques (alcools, stupéfiants…) sont mises en œuvre à l’aide de méthodesad hocutilisant différentes techniques : immunochimie, GC-FID, GC-MS, LC-MS/MS).RésultatsIl n’est pas décelé d’éthanol dans les prélèvements. Les résultats d’intérêt sont présentés dans le Tableau 1 (nr : non recherché ; nd : non détecté, pr : présence). La concentration urinaire significative d’éthylglucuronide est en faveur d’une consommation de boissons alcooliques au cours des 36 à 48 heures qui ont précédé le décès, en excluant cependant les toutes dernières heures (du fait de l’absence d’éthanol dans le SP et l’UR). La présence de naltrexone dans l’UR et pas dans le SP est en faveur de prise(s) de naltrexone vraisemblablement plus de 24 heures avant son décès (notion de prescription/prise de naltrexone non connue du personnel hospitalier). La concentration sanguine de tramadol (350 μg/L) est de l’ordre des concentrations thérapeutiques plutôt élevées, et le ratio tramadol/M1 est compatible avec un phénotype métabolique CYP2D6 de type extensif[1].ConclusionLa prise concomitante de tramadol et de naltrexone était compatible avec une diminution de l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs opioïdes μ, avec apparition d’un syndrome de sevrage (i) et augmentation consécutive des prises de tramadol par le patient (ii), en cohérence avec les signes cliniques à j–1 : (i) sueurs, (ii) asthénie. La conséquence a pu consister en une majoration d’effets monoaminergiques connus pour cette association[2]avec contribution à la survenue d’une hypertension ayant pu participer à la survenue du processus létal.