ObjectifDevant les très fortes concentrations mesurées parfois sur des matrices alternatives en l’absence de sang périphérique, le risque de conclure à une exposition toxique à létale peut être grand ; à l’inverse, ne pas conclure pourrait relever d’une prudence excessive. L’identification de marqueurs d’alerte peut contribuer à orienter la conclusion du toxicologue. Nous présentons le cas d’un suicide par automutilation pour lequel l’analyse toxicologique sur hémopéritoine, en l’absence de références bibliographiques, aurait pu conduire à suspecter à tort l’intervention d’un tiers en l’absence de commémoratifs fiables.CasUn homme de 53 ans est retrouvé sans vie à son domicile, présentant de multiples lacérations et plaies perforantes et entouré de couteaux maculés de sang. Plusieurs écrits suicidaires sont apparents. L’autopsie décrit de nombreuses plaies par arme blanche, orientées à gauche pour ce sujet droitier, avec des marques d’hésitations. Le cadavre est exsangue avec un important hémopéritoine partiellement coagulé en un volumineux caillot. L’estomac et l’intestin ne sont pas lésés mais le lobe hépatique gauche est perforé. Le contexte suicidaire est évident mais une analyse toxicologique de référence est néanmoins requise.RésultatsLes seules matrices disponibles sont l’hémopéritoine (partie fluide, hémoglobine 5 g/dL) et l’urine. Les résultats dans l’hémopéritoine sont les suivants : méthadone 3050 ng/mL, EDDP 1620 ng/mL, hydroxyzine 8890 ng/mL, cétirizine 67 700 ng/mL, associées à la cascade métabolique du prazépam (108 ng/mL, nordiazépam 1310 ng/mL, oxazépam 59,8 ng/mL). Sont également retrouvées de la mirtazapine (387 ng/mL) et de la morphine (53,1 ng/mL) dans l’hémopéritoine, ainsi que la présence de 6-MAM dans l’urine. L’extrapolation directe aux concentrations sanguines conclurait à une intoxication massive à la méthadone et à l’hydroxyzine et pourrait suggérer l’hypothèse de coups portés par un tiers. Cependant, les rapports métaboliques EDDP/méthadone (0,53 pour des valeurs usuelles de 0,1 à 0,2) et cétirizine/hydroxyzine (8 pour 3) témoignent d’une intense métabolisation et non d’un décès rapide avant atteinte de l’équilibre métabolique (rapport métabolique très faible attendu dans ce cas). La forte présence de prazépam et le taux élevé de mirtazapine semblent renforcer la notion de prise récente majorant la toxicité globale au moment du décès. Dans un contexte suicidaire attesté par les commémoratifs et les constatations autopsiques, les conclusions toxicologiques doivent tenir compte des facteurs de concentrationpost-mortem[1,2]. Un passage transpéritonéal, une contamination par du sang hépatique riche en métabolites, voire un effet de distribution sang fluide/caillot sont les hypothèses les plus probables pour expliquer les concentrations considérables mesurées et les rapports métaboliques paradoxaux[3].ConclusionLe toxicologue doit pouvoir apporter au magistrat les conclusions les plus claires possibles. Toutefois, en particulier sur des matrices dérivées du sang peu documentées, toute anomalie métabolique ou pharmacocinétique doit être considérée avec attention et justifie l’énoncé de la plus grande prudence dans les conclusions.