ContexteL’amélioration de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé (SA) en vue d’une limitation de la iatrogénie est un objectif de santé publique. Il a été retenu par la HAS comme axe prioritaire d’amélioration de la sécurité des soins dans les services non gériatriques, dans le cadre de la certification.ObjectifÉvaluer la pertinence d’une optimisation médicamenteuse quotidienne chez le SA de 75 ans et plus, dans un service non gériatrique.MéthodeUne étude prospective a été réalisée sur 12 semaines, dans une unité de cardiologie. Chaque jour, les prescriptions informatisées des SA de 75 ans et plus étaient analysées par un interne, puis validées par un pharmacien. L’analyse tenait compte de l’âge du patient, du poids, de la fonction rénale et des antécédents. Différents outils ont été utilisés : liste de Laroche, critères Stopp-Start, site GPR pour l’adaptation à la fonction rénale, ainsi que les recommandations de la société européenne de cardiologie. Chaque intervention pharmaceutique (IP) était soumise au prescripteur dans le logiciel d’aide à la prescription (LAP de CristalNet).RésultatsCent vingt-huit séjours de patients ont été analysés (46 % des séjours) correspondants à 117 patients d’âge moyen 84 ± 6 ans. En moyenne, les prescriptions comprenaient 11 ± 4 médicaments. Sur 110 IP réalisées, 18 % (n = 20) concernaient des prescriptions inadaptées au SA et 15 % (n = 17) étaient en lien avec une insuffisance rénale (IR). Les taux d’acceptation (TA) étaient respectivement de 50 % et 65 %. Soixante pour cent des IP sur prescriptions inadaptées au SA portaient sur les psychotropes (n = 12, dont 9 benzodiazépines et apparentés) et ont été acceptées à 46 %. Les sous-dosages en anticoagulants oraux directs représentaient 25 % (n = 5) des IP avec un TA de 40 %. Les IP en lien avec une IR étaient des surdosages (88 %) et des contre-indications (12 %). Elles concernaient les antidiabétiques dans 35 % des cas (TA 67 %) et les anti-infectieux dans 18 % des cas (TA 33 %).DiscussionLe nombre d’interventions et leur bonne acceptation confirme l’intérêt de poursuivre cette pratique. Cependant, la prescription de certaines classes thérapeutiques très souvent instaurées en ambulatoire (psychotropes), est parfois difficile à réévaluer durant des hospitalisations de courtes durées. Transmettre ces propositions d’optimisation thérapeutique au médecin traitant via le compte rendu d’hospitalisation devrait contribuer à renforcer la continuité des soins ville–hôpital.