Le terme « ostéodystrophie rénale » (ODR) couvre les différents types d’atteinte osseuse que l’on peut rencontrer en association avec la maladie rénale chronique (MRC). L’expression clinique la plus importante est l’incidence accrue de fractures. La classification des différentes formes d’ODR repose à présent sur trois critères histomorphométriques osseux : remodelage, minéralisation et volume. L’ODR est la conséquence d’un grand nombre de perturbations du métabolisme minéral, notamment de concentrations sériques anormales de calcium, de phosphore, d’hormone parathyroïdienne (PTH), de métabolites de la vitamine D, de phosphatases alkalines, de facteur 23 de croissance du fibroblaste (FGF-23), d’α-klotho et de sclérostine. Il est important de noter que des taux anormaux de tous ces paramètres biologiques, de survenue et de sévérité variables, représentent des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients atteints de MRC. L’ODR peut être schématiquement subdivisée en trois formes histologiques majeures. La première est l’ostéite fibrokystique, expression osseuse de l’hyperparathyroïdie secondaire, caractérisée par un remodelage osseux élevé. Elle peut survenir relativement tôt au cours de l’évolution de la maladie rénale. La deuxième est l’ostéopathie adynamique qui constitue à l’heure actuelle la forme prédominante de l’ODR au stade terminal de la néphropathie, notamment chez les patients dialysés. Elle résulte essentiellement d’un état de résistance à l’action de la PTH ou d’une suppression iatrogénique excessive de cette hormone. La troisième forme majeure est l’ODR mixte, résultant de la coexistence d’une ostéite fibreuse et d’une ostéomalacie. Les marqueurs biologiques sériques couramment mesurés pour caractériser l’ODR sont la PTH, la 25-hydroxyvitamine D, les phosphatases alcalines et plusieurs produits du métabolisme du collagène de type I. Leur spécificité pour le diagnostic des différentes formes de l’ODR est faible, excepté pour les taux très élevés de PTH, de phosphatases alcalines et des produits du métabolisme du collagène de type I qui permettent d’affirmer la présence d’un remodelage osseux élevé, le plus souvent dans le cadre d’une ostéite fibreuse et d’une ODR mixte. La prévention et le traitement doivent tenir compte du type et de la vitesse d’évolution de la néphropathie chronique, des anomalies biologiques et histologiques (si elles sont disponibles) et de l’estimation du risque de fracture.