Le terme ostéonécrose du genou désigne trois entités différentes : l’ostéonécrose spontanée du genou (ONSG), dont il est question ici, l’ostéonécrose post-méniscectomie, dont les caractéristiques sont très proches de l’ONSG, et les ostéonécroses dites secondaires, qui sont l’équivalent au genou des ostéonécroses de la tête fémorale. Les caractéristiques cliniques et radiographiques des ONSG sont bien connues depuis leur description initiale en 1968. En scintigraphie, elles se manifestent par une hyperfixation localisée au compartiment atteint (le condyle fémoral médial dans la majorité des cas), et en IRM comme une bande sous-chondrale en hyposignal dans les séquences T1 et T2 surmontée d’une zone en hyposignal T1 et en hypersignal en T2 (ce qu’on a coutume d’appeler œdème médullaire). Cependant ces signes scintigraphiques et IRM ne sont aucunement spécifiques de l’ONSG, et peuvent se voir notamment dans les fractures de contrainte sous-chondrales et les lésions osseuses sous-chondrales de l’arthrose. Il faut donc être très prudent avec l’utilisation du terme ONSG en l’absence de signe radiographique, aussi bien dans la pratique clinique que dans l’interprétation de la littérature scientifique. Les quelques études anatomopathologiques montrent qu’il existe bien de la nécrose osseuse dans les formes radiologiquement évoluées. En revanche, aux stades précoces, les signes histologiques sont ceux d’une fracture sous-chondrale. Ceci explique les nombreuses similitudes entre ONSG et fractures sous-chondrales. Si une fracture sous-chondrale apparaît comme la cause de la majorité si ce n’est toutes les ONSG, la cause n’est pas univoque. Un excès de contrainte locale, par le biais de lésions méniscales notamment, sur un os vieillissant semble être le principal facteur favorisant, la mise en évidence d’une ostéopathie fragilisante proprement dite ne semblant pas plus fréquente que ce que voudrait l’âge des patients. L’efficacité de mesures telles que la décharge ou un traitement à visée osseuse pour prévenir l’évolution défavorable de ces fractures sous-chondrales vers l’ostéonécrose constituée n’a pas été évaluée.