Le traitement chirurgical des fractures instables de l’odontoïde (type II OBAR et HTAL) a évolué avec désormais plusieurs techniques dont les caractéristiques sont à connaître pour déterminer leur place dans l’éventail des possibilités thérapeutiques aujourd’hui. À partir de l’étude rétrospective des 22 patients opérés pour une fracture de l’odontoïde entre 2005 et 2010 dans notre institution, les techniques opératoires utilisées et les résultats ont été étudiés au vu de la littérature afin de proposer un arbre décisionnel actualisé. On distingue deux types de populations : les sujets âgés par chute simple (moyen [moy.] :82,1 ans) et les sujets jeunes par accident à haute énergie (moy. : 42,6 ans). Les techniques opératoires étaient : la réduction ostéosynthèse directe antérieure (vissage) de l’odontoïde (14), le vissage transarticulaire postérieur C1 C2 type Magerl (3) ou antérieur type Vaccaro (1), l’arthrodèse C1C2 postérieure type Harms (3), l’arthrodèse occipitocervicales (3). Le taux de complication globale de la série était de 28 % dont une pseudarthrose, au recul moyen de 11 mois. Le rapport bénéfice/risque peut être difficile à évaluer chez le sujet âgé. Au demeurant, le vissage direct qui restaure l’anatomie de l’odontoïde reste la technique de première intention des fractures réductibles. En seconde intention, une arthrodèse transarticulaire C1C2 peut être réalisée par voie antérieure ou postérieure en fonction de l’anatomie locale des artères vertébrales. L’arthrodèse C1C2 postérieure de Harms permet la fixation de fractures non réduites. Enfin, l’arthrodèse occipitocervicale est utilisée en derniers recours du fait de sa morbidité plus importante.