L’hyponatrémie est un trouble hydroélectrolytique très fréquent, parfois silencieux, pouvant être le premier signe d’une maladie néoplasique ou un marqueur de gravité dans l’insuffisance cardiaque et la cirrhose décompensée. L’identification de la cause de l’hyponatrémie est indispensable à une prise en charge adaptée reposant sur une démarche physiopathologique systématique. Il convient de confirmer l’hypo-osmolarité plasmatique, d’évaluer la réponse rénale avec l’osmolarité urinaire et d’apprécier le volume extracellulaire en s’aidant de la natriurèse. Cette analyse permet de distinguer les hyponatrémies par intoxication à l’eau avec réponse rénale normale de celles liées à la sécrétion d’hormone antidiurétique soit par stimulus volémique, soit par sécrétion inadéquate. Le recours aux solutés hypertoniques (sérum salé à 3 %) doit être restreint aux hyponatrémies aiguës (moins de 48 heures) ayant des signes de souffrances cérébrales ; leur prise en charge est alors une urgence. En cas d’hyponatrémie chronique peu ou pas symptomatique, la correction doit être prudente pour éviter le risque de myélinolyse centropontine et doit s’adapter au mécanisme retenu : apport sodé ou restriction hydrique. Une classe thérapeutique d’inhibiteurs des récepteurs V2 de l’hormone antidiurétique des cellules tubulaires rénales (vaptan) a obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement des hyponatrémies par sécrétion inadéquate d’hormone antidiurétique. La place de ces molécules aquarétiques dans l’arsenal thérapeutique reste à définir, en particulier l’impact sur la morbi-mortalité.