Le pronostic du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) s’est amélioré ces deux dernières décennies. La réduction du volume courant, la limitation des pressions de plateau et la titration de la pression expiratoire positive chez les malades les plus hypoxémiques sont les déterminants de cette évolution. Le prix à payer de cette ventilation qualifiée de protectrice est une sédation importante responsable d’effets adverses multiples. Un des enjeux actuels pour améliorer la prise en charge des malades atteints de SDRA serait d’appliquer les réglages classiquement admis en ventilation assistée–contrôlée à un mode de ventilation plus spontané au regard des concepts physiopathologiques prometteurs récemment publiés. Réduire l’utilisation des curares et des médicaments sédatifs tend à diminuer les durées de ventilation et d’hospitalisation. Parallèlement, maintenir une ventilation spontanée dès la phase initiale pourrait préserver la trophicité diaphragmatique. Enfin, la ventilation spontanée permettrait de recruter les territoires pulmonaires postérodiaphragmatiques et d’optimiser les rapports ventilation–perfusion ainsi que l’hémodynamique systémique. En ce sens, les modes type « BIPAP-APRV » sont intéressants puisqu’ils autorisent la ventilation spontanée limitant ainsi potentiellement les effets secondaires d’une sédation trop importante.