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Hémovigilance receveur : erreur ABO : interrogation sur la procédure d’identification temporaire complexe ?

Auteurs : Odent-Malaure H, Archimbaud M1, Fabrigli P1, Ducher E2, Fressy P3
Affiliations : 1EFS Rhône-Alpes-Auvergne, Clermont-Ferrand, France2CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France3ARS Auvergne-Rhône-Alpes, Clermont-Ferrand, France
Date 2016 Novembre, Vol 23, Num 4, pp 279-279Revue : Transfusion clinique et biologique : journal de la Société française de transfusion sanguineDOI : 10.1016/j.tracli.2016.08.031
CL-19
Résumé

IntroductionLe 20.12 a lieu simultanément 1 AVP impliquant 1 personne ainsi qu’un accident de la vie courante (plaie de la jugulaire) impliquant 1 personne. Le patient porteur de la plaie jugulaire à son arrivée est identifié sous l’identité TEMPOGAAAAAA X né le 30/06/1980. Le patient blessé lors de l’AVP à son arrivée est identifié sous l’identité TEMPOGA B XXXX né le 22/12/1980. Sexe M.Déroulement des faits : 18 h 34 : DDS en UVI SANS IDENTITE. Sexe M : délivrance de 5 CGR O ;19 h 04 : prélèvement IH EFS sous identité TEMPOGAAAAAA X né le 30/06/1980 : résultat A RH : –1, –2, –3, 4, 5 KEL : 1 ;20 h 22 : DDS sous l’identité TEMPOGA B XXXX né le 22/12/1980. Sexe M – délivrance de CGR O+, CPA O+ et PFC AB ;20 h 40 : prélèvement IH EFS identité TEMPOGA B XXXX né le 22/12/1980. Résultats : O RH : 1, –2, 3, 4, 5 KEL : –1 ;20 h 46 : DDS de 5 CGR et 5 PFC en UVI sous l’identité TEMPOGA né le ?? ? Sexe M Environs 40 ans, AVP polytraumatisé.Cette demande est rattachée à l’identité TEMPOGAAAAAA X né le 30/06/1980 par le technicien EFS. Les produits délivrés sont en cohérence avec l’identité mentionnée sur la feuille de délivrance (TEMPOGAAAAAA X né le 30/06/1980).20 h 46 : délivrance de 5 CGR A– sous l’identité TEMPOGAAAAAA X né le 30/06/1980 ;21 h 07 : prélèvement IH EFS sous identité TEMPOGA né TEMPOG Y le 30/06/1975 : Résultat : A RH : –1, –2, –3, 4, 5 KEL : 1 ;22 h 00 : transfusion réalisée de 3 CGR sur 5 (pas de concordance documentaire dans le service) ;22 h 00 : l’anesthésiste contacte le CT de l’EFS qui confirme qu’il a en charge le patient TEMPOGA B XXXX né le 22/12/1980 de groupe O qui a reçu des CGR de groupe A (2 ½) – la transfusion est arrêtée.ConclusionSelon la procédure d’identification de l’ES, le 1erpatient aurait dû être enregistré sous l’identité TEMPOGA, le 2ndsous TEMPOGB … (TEMPO : temporaire, G : initiale du Site, A, B, C selon l’ordre d’arrivée quotidien des identifications temporaires).ACR le 04.02.16 : révision de la Procédure d’identification temporaire des patients.

Des descripteurs MeSH seront prochainement assignés à cet article.

 Source : Elsevier-Masson
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Odent-Malaure H, Archimbaud M, Fabrigli P, Ducher E, Fressy P. Hémovigilance receveur : erreur ABO : interrogation sur la procédure d’identification temporaire complexe ?. Transfus Clin Biol. 2016 Nov;23(4):279-279.
Courriel(Nous ne répondons pas aux questions de santé personnelles).
Dernière date de mise à jour : 12/11/2016.


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