Lors de la phase initiale d’un choc hémorragique, tant que le saignement n’est pas contrôlé, il est essentiel d’éviter une aggravation du saignement par une dilution des facteurs de la coagulation et des objectifs de pression artérielle excessifs, et un retard de traitement d’une éventuelle coagulopathie. Il faut probablement tolérer un certain degré d’hypotension artérielle (pression artérielle systolique (PAS) = 80–90 mmHg, en l’absence de traumatisme crânien grave) et limiter le remplissage au strict maintien de ces objectifs de pression artérielle pour minimiser les risques d’aggravation du saignement tant que l’hémostase chirurgicale et/ou radio-interventionnelle n’est pas réalisée. Il est recommandé d’utiliser en première intention les solutés cristalloïdes lors de la prise en charge initiale du patient en choc hémorragique. L’utilisation des spécialités à base d’hydroxyéthylamidons (HEA) ne doit s’envisager que lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante pour maintenir la volémie et en l’absence de leurs contre-indications. Après avoir débuté un remplissage vasculaire, il faut probablement administrer un vasopresseur en cas de persistance d’une hypotension artérielle (PAS < 80 mmHg). Il faut probablement administrer la noradrénaline en première intention. Dans un contexte d’urgence, et dans l’attente de la pose d’un accès central, cette administration pourra se faire sur une voie périphérique. Il est recommandé qu’une procédure locale de gestion de l’hémorragie massive soit élaborée dans chaque structure médico-chirurgicale avec une approche multidisciplinaire. Il est recommandé d’administrer de l’acide tranexamique dès que possible dans les trois premières heures de la survenue d’un choc hémorragique. La transfusion de plasma doit être débutée rapidement, idéalement en même temps que celle des concentrés de globules rouges (CGR). Il faut probablement transfuser le plasma frais congelé en association avec les CGR avec un ratio PFC/CGR compris entre 1/2 et 1/1. Il est recommandé de mettre en œuvre une transfusion plaquettaire précoce, généralement lors de la deuxième prescription transfusionnelle, pour maintenir la numération des plaquettes au-dessus de 50 G/L (100 G/L en cas de traumatisme crânien associé). Il faut probablement transfuser des plaquettes chez les patients présentant une hémorragie sévère et/ou une hémorragie intracrânienne traitée par des agents antiplaquettaires. L’administration de concentrés de fibrinogène est probablement recommandée en cas de fibrinogénémie < 1,5 g/L, ou de paramètres thromboélastographiques (–métriques) de déficit en fibrinogène fonctionnel. En cas de choc hémorragique survenant chez un patient traité par AVK, il est recommandé d’administrer sans délai des concentrés de complexe prothrombinique (CCP). En cas de choc hémorragique survenant chez un patient traité par anticoagulants oraux directs (AOD), il faut probablement tenter une neutralisation immédiate de l’effet anticoagulant de l’AOD par, soit du FEIBA 30–50 U/kg, soit des CCP 50 U/kg, éventuellement renouvelés 1 fois à 8 h d’intervalle.