Le syndrome d'Eisenmenger est défini par une élévation des résistances pulmonaires et un shunt droite-gauche à travers un defect faisant communiquer la circulation systémique et pulmonaire. Les symptômes sont en rapport avec l'hypoxémie chronique et avec ses conséquences (polyglobulie, perturbation de l'hémostase, événements thromboemboliques, insuffisance rénale). Les autres complications des shunts droite-gauche peuvent survenir (abcès cérébral, endocardite, embolie cérébrale). Enfin, les hémoptysies peuvent être fatales. Les complications médicales graves surviennent surtout après 30 ans, la défaillance cardiaque congestive est, elle, souvent plus tardive. Les lésions histologiques pulmonaires artériolaires peuvent comporter une hypertrophie de la média, une prolifération intimale, et une fibrose avec occlusion capillaire ou artériolaire. La dysfonction endothéliale précède les lésions histologiques et met en jeu de nombreux facteurs, avec un déséquilibre entre les facteurs vasoconstricteurs (endothéline, EDHF) et vasodilatateurs (monoxyde d'azote [NO], prostacycline). Tous ces facteurs sont des cibles thérapeutiques éventuelles. Quand le shunt initialement gauche-droit a évolué vers une réaction d'Eisenmenger, il est trop tard pour envisager sa simple fermeture chirurgicale. Le seul traitement chirurgical est la transplantation pulmonaire (avec fermeture du shunt) ou cardiopulmonaire. Le traitement médical consiste surtout à éviter la iatrogénie et les saignées intempestives qui ne font qu'aggraver la microcytose et le risque thromboembolique. Celles-ci doivent être réservées à de rares indications (symptômes, hématocrite supérieur à 65 %). Les thérapeutiques de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sont à l'étude (prostacyclines, inhibiteurs de l'endothéline). La grossesse et les interventions non cardiaques sont à haut risque vital. Un suivi spécialisé et multidisciplinaire est indispensable pour ces patients.