Aborder une hépatomégalie douloureuse est une situation clinique fréquente qui ouvre un champ étiopathogénique particulièrement vaste. Une démarche clinique rigoureuse est requise, certaines étiologies pouvant également engager rapidement le pronostic vital. La physiopathologie traduit une hypertrophie soit des constituants primitifs du foie, soit de constituants exogènes au foie, infectieux, tumoraux ou d’autre nature. L’examen clinique joue un rôle prépondérant en recadrant le contexte clinique et l’anamnèse de la douleur, en déterminant les caractéristiques de l’hépatomégalie et en précisant les signes d’accompagnement. Des examens biologiques simples et une échographie abdominale avec étude vasculaire en Doppler permettent d’aborder six grands cadres diagnostiques aux implications thérapeutiques spécifiques : pathologie lithiasique, foie vasculaire, foie infectieux, cirrhose et ses complications, lésions focales hépatiques et infiltrations hépatiques diffuses. La clinique et l’imagerie guident le diagnostic et la thérapeutique des lithiases biliaires. Le foie cardiaque, le syndrome de Budd-Chiari et le syndrome d’obstruction sinusoïdale déterminent le tableau congestif du foie vasculaire. Le foie infectieux nécessite une prise en charge rapide guidée par le contexte épidémiologique pour le choix des anti-infectieux. L’hépatite alcoolique aiguë et le carcinome hépatocellulaire sont les deux principales étiologies d’une hépatomégalie cirrhotique douloureuse. Les hépatomégalies par infiltration diffuse et les lésions focales hépatiques symptomatiques signent souvent une complication ou un stade avancé de la maladie causale ; les causes néoplasiques sont les plus redoutées.