L’hépatite alcoolique aiguë sévère a une mortalité spontanée de 35 à 40 % au premier mois. Le diagnostic est évoqué en présence d’une consommation chronique et excessive d’alcool, un ictère récent, une insuffisance hépatique, une fonction discriminante de Maddrey supérieure ou égale à 32, puis confirmé par une histologie hépatique. Le traitement avec les corticostéroïdes ou la pentoxifylline est recommandé en première ligne, associé au soutien nutritionnel et à l’abstinence d’alcool. Les corticostéroïdes améliorent la survie à court et moyen termes. La réponse au traitement est jugée au septième jour par une baisse de la bilirubine ou un modèle de Lille inférieur à 0,56, permettant de prédire une survie supérieure par rapport aux patients non répondeurs. Pour les non-répondeurs, le switch en deuxième ligne avec la pentoxifylline est inefficace, ainsi que l’utilisation du système Mars^®. Dans cette situation, la transplantation hépatique améliore très significativement la survie à six mois par rapport à un groupe témoin historique selon une étude pilote. D’autres essais thérapeutiques en première ligne ont montré l’inefficacité des antioxydants seuls, ainsi que l’usage des anti-TNF-α (anti-tumor necrosis factor-α). Ceux-ci sont même délétères, générant une surmortalité infectieuse chez les patients ayant une hépatite alcoolique sévère. L’association pentoxifylline–corticostéroïdes n’apporte pas de gain de survie. Une bithérapie corticostéroïdes plus N-acétylcystéïne (stratégie anti-inflammatoires plus antioxydants) améliore la survie à un mois et à deux mois par rapport aux corticostéroïdes seuls, représentant une option en traitement de première ligne.