À côté du traitement des mouvements anormaux, le traitement des douleurs chroniques représente un chapitre important de la neurochirurgie fonctionnelle. Dans le domaine des douleurs dites par excès de nociception, dont la forme la plus typique est la douleur cancéreuse, les interventions de section des voies de la douleur ont été pratiquement remplacées par les traitements à base de morphine qui peuvent être éventuellement administrés par voie intrathécale. Le rôle de la neurochirurgie fonctionnelle s’est donc beaucoup restreint dans cette indication, d’autant plus que la plupart des « pompes intrathécales » sont placées par des médecins anesthésistes. Nous nous intéresserons essentiellement au traitement des douleurs neuropathiques où la neurochirurgie fonctionnelle est très souvent sollicitée pour discuter de l’intérêt d’une technique de neuromodulation. Ces techniques que l’on dénommait au début de neurostimulation ont été développées il y a environ 40 ans, comme une application pratique de la théorie du « Gate control » de Wall et Melzack. L’idée était que la stimulation électrique des fibres sensitives de gros diamètre (fibres A-bêta) pouvait inhiber la transmission du message douloureux qui emprunte les voies constituées par les fibres sensitives de petit diamètre (fibres C). Les premières applications ont été de façon surprenante très invasives puisqu’il s’agissait de stimuler le noyau ventro postéro latéral (VPL) du thalamus, notamment pour le traitement des membres douloureux fantômes (G. Mazars, 1970). C’est aux environs de 1975 que s’est développée la stimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière, appelée communément stimulation médullaire (SM). Contrairement à la stimulation du VPL, qui n’était finalement pas très efficace à moyen et long terme, la SM a eu rapidement un énorme succès. Elle s’était, en effet, avérée extrêmement efficace dans le traitement des sciatalgies neuropathiques rencontrées dans le cadre du « Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) » actuellement dénommé en français par « échec de la chirurgie du bas du dos » par l’HAS (Haute Autorité de santé). L’intervention était très peu invasive lorsqu’elle était réalisée par voie percutanée, ce qui a indéniablement contribué à son succès. Certaines douleurs, comme celles qui étaient secondaires à un accident vasculaire cérébral, ne pouvaient cependant pas être traitées par la SM. C’est en 1991 qu’un neurochirurgien japonais (Tsubokawa) a montré que la stimulation du cortex moteur pouvait améliorer ce type de douleur. C’est ce principe qui a abouti au développement de la stimulation magnétique transcrânienne (SMT) du cortex moteur pour le traitement des douleurs neuropathiques (1995). Le développement le plus récent concerne la stimulation du nerf occipital, dont l’efficacité dans le traitement de la migraine suggère bien que l’action bénéfique de ces techniques est plus une modulation de circuits a priori « dysfonctionnels » qu’une neurostimulation de circuits déficients.