L‘intubation difficile chez l’enfant est une situation rare et souvent prévisible dès la consultation d’anesthésie. Cela permet d’établir une stratégie adaptée à l’âge de l’enfant et à sa pathologie pour pratiquer l’intubation trachéale sous fibroscopie en ventilation spontanée. Une bonne connaissance des particularités anatomiques et physiologiques de l’enfant, de la technique de fibroscopie chez l’enfant et le respect de quelques principes permet d’assurer la sécurité de cette procédure. Le premier principe est de n’utiliser qu’un seul médicament, qu’il soit inhalé ou intraveineux, afin de limiter la dépression de la ventilation. La technique d’anesthésie recommandée en pédiatrie pour cette procédure est l’anesthésie inhalatoire au sévoflurane. Mais il est tout à fait possible d’utiliser un agent intraveineux, comme le propofol, en débit massique (bolus de 0,5 à 1 mg/kg jusqu’à obtention de l’effet recherché, puis un entretien à la dose de 0,1 à 0,3 mg/kg) ou en mode à objectif de concentration (modèle de Schnider, concentration initiale au site effet de 2,5 μg/mL) dès lors que l’on utilise un monitorage de la profondeur d’anesthésie. Quel que soit le médicament choisi, la dose doit être titrée afin d’éviter la perte de la ventilation spontanée. Le second principe est d’associer une technique d’anesthésie locale de la filière nasopharyngée et/ou laryngée à l’anesthésie générale afin de limiter la réactivité des voies aériennes, fréquente chez l’enfant. L’anesthésie locale du plan glottique par l’injection au moyen du canal opérateur du fibroscope de lidocaïne (1 à 2 mL selon le poids, 2 mg/kg en général) est réalisable quel que soit l’âge de l’enfant. Par ailleurs, on peut associer une anesthésie des fosses nasales par l’application de lidocaïne naphazolinée dès l’âge de 2 ans. Enfin, le dernier principe est d’assurer une oxygénation correcte du patient. Plusieurs techniques sont possibles comme l’utilisation de masques faciaux pour fibroscopie ou de sondes nasopharyngées. On ne retiendra l’usage du masque laryngé que comme technique de secours, en cas de perte de la ventilation spontanée. Au total, il est important d’établir un algorithme de prise en charge dans chaque structure afin d’utiliser des techniques connues de tous, réalisables à tous moments et de les enseigner régulièrement.