Les médicaments en présence[1]Le clopidogrel représentait jusqu’à très récemment l’antiplaquettaire oral le plus puissant. Mais son métabolisme nécessite un passage par un cytochrome hépatique induisant une grande variabilité inter-individuelle au médicament. Près de 30 à 40 % des patients vont résister au clopidogrel avec une inhibition très modérée, voire quasiment inexistante de l’agrégation plaquettaire. Il a été démontré que chez ces patients, la survenue d’événements cliniques était plus importante.Le prasugrel (Efient^®) est un inhibiteur irréversible qui agit comme le clopidogrel sur le récepteur P2Y12 mais avec une métabolisation beaucoup plus rapide en métabolite actif et une variabilité inter-individuelle quasiment inexistante. Comparativement au clopidogrel, le prasugrel va inhiber à plus de 80 % l’agrégation plaquettaire chez tous les malades alors que le clopidogrel en dose de charge n’inhibera que 35 à 40 %, et seulement chez 60 % d’entre eux[2].Le ticagrelor (Brilique^®) est un inhibiteur compétitif du récepteur P2Y12. Il n’a pas besoin d’une conversion hépatique pour agir en tant que métabolite actif. Il est actif per os et administré 2 fois par jour car sa demi-vie est de 6 à 12 h. Des études de phase II ont mis en évidence une inhibition de l’agrégation plaquettaire supérieure à 80 % dès la première dose de charge, maintenue tout au long du temps.Faut-il arrêter ou continuer les antiplaquettaires ?– Pour l’aspirine, la tendance actuelle est de continuer le traitement quasiment quel que soit le type d’intervention. Le risque hémorragique est faible et le plus souvent sans aucune conséquence transfusionnelle. En cas de nécessité absolue, l’effet de l’aspirine ne dépasse pas 3 jours.– Pour le clopidogrel, le nombre de patients transfusés en per et postopératoire ou repris pour hémorragie est significatif si l’antiplaquettaire n’est pas interrompu. Le clopidogrel a besoin de 5 jours pleins pour s’éliminer presque complètement. En pratique donc, une interruption de 5 jours du traitement doit être proposée, uniquement quand c’est nécessaire, et il faut poursuivre le plus souvent possible le traitement par l’aspirine quand elle est associée.– Pour le prasugrel, les résultats de l’étude TRITON-TIMI 38 montrent que le petit nombre de patients ayant bénéficié d’un pontage coronaire saignaient 3 fois plus dans le groupe prasugrel comparativement au groupe clopidogrel. Les hémorragies survenaient également plus tard, parfois au-delà du 9^ejour post-opératoire. Il faut au moins 7 jours d’arrêt pour récupérer une fonction plaquettaire normale.– Avec le ticagrelor, l’inhibition de l’agrégation est beaucoup plus importante qu’ave...