Myélome exclu, l'ostéosarcome est la tumeur osseuse primitive la plus fréquente. Cette tumeur maligne est caractérisée par la formation directe d'os ou de substance ostéoïde par les cellules tumorales et recouvre une grande variété de lésions de présentation clinique et radiographique, d'aspect microscopique et de comportement très différents. Trois groupes sont distingués, les ostéosarcomes développés à la surface de l'os, ceux de siège intracortical et les ostéosarcomes intramédullaires ou centraux, les plus fréquents. Parmi ces derniers, différentes variantes de haute malignité sont individualisées: la forme dite «commune», l'ostéosarcome télangiectasique et la variante à petites cellules. Découvert à l'occasion de douleurs ou d'une tuméfaction, il touche surtout le garçon avec un pic de fréquence entre 10 et 20 ans. Sa localisation élective est la métaphyse des os longs, le genou pour plus de la moitié des cas. Radiographiquement, la tumeur occupe la cavité médullaire, érode et détruit la corticale et envahit les tissus mous, son extension étant au mieux appréciée par l'imagerie par résonance magnétique. Sur les clichés standards, elle associe généralement des secteurs lytiques et sclérosants traduisant son polymorphisme. Celui-ci est aussi histologique, les plages ostéoformatrices, indispensables au diagnostic, étant parfois minoritaires. Cette hétérogénéité tumorale impose, pour porter le diagnostic, une biopsie chirurgicale dont le choix de la voie d'abord est déterminante pour la résection ultérieure.La survie a été complètement modifiée grâce à la polychimiothérapie, qui repose sur des cures alternées combinant différents produits dont les principaux sont le méthotrexate à hautes doses ajustées selon le taux sanguin, l'ifosfamide, la doxorubicine et le cisplatine. La réduction tumorale qu'elle induit rend possible la préservation du membre aux moyens de techniques de chirurgie conservatrice parfois complexes, tout en assurant une résection carcinologiquement satisfaisante. L'analyse de la pièce de résection doit confirmer l'exérèse complète de la tumeur et évaluer la réponse à la chimiothérapie par le décompte des cellules tumorales viables, facteur pronostique important qui permet d'ajuster la chimiothérapie adjuvante. La radiothérapie est parfois discutée lors d'exérèse limite ou incomplète. Cette prise en charge permet aujourd'hui d'obtenir des taux de survie de près de 70% à 5 ans, tout en préservant la fonction du membre atteint et la qualité de vie. Les espoirs reposent aujourd'hui en la recherche de facteurs de chimiosensibilité qui permettraient, au stade initial, une sélection « à la carte » des drogues et, pour les tumeurs localement avancées, la perfusion isolée de membre qui améliorerait la réponse locale et autoriserait une conservation du membre.