IntroductionLes anti-TNFα ont révolutionné le traitement de nombreuses maladies inflammatoires. Les effets secondaires paradoxaux, comme l’apparition de lésions de psoriasis dans des zones où il n’y en avait pas auparavant, sont connus. En revanche l’atteinte unguéale est très rarement décrite, nous en rapportons un cas survenu sous traitement par étanercept pour un psoriasis.ObservationsUne patiente de 40 ans était suivie pour une maladie de Verneuil et un psoriasis étendu avec rhumatisme psoriasique, sans atteinte unguéale. Elle avait déjà été traitée par topiques, photothérapie UVB puis ciclosporine. Elle avait reçu ensuite un traitement par infliximab, mais celui-ci a été rapidement contre-indiqué après l’apparition d’un œdème de Quincke lors d’une perfusion. Un traitement par étanercept était initié. Trois semaines après le début du traitement, l’amélioration cutanée était nette mais on notait l’apparition de lésions unguéales sur 4 ongles des mains : dépression de la région proximale de la tablette, leuconychie et onycholyse. Les lésions unguéales s’étendaient jusqu’à atteindre la totalité de la tablette alors que les lésions cutanées de psoriasis disparaissaient complètement. Les prélèvements bactériologiques et mycologiques étaient négatifs. Cinq mois plus tard, le traitement était suspendu en raison d’une nécrose pulpaire avec abcès d’une dent. Une repousse normale des ongles était notée. Le traitement était repris 8 semaines plus tard, et on observait une récidive de l’atteinte unguéale. Le traitement était alors arrêté au profit de l’adalimumab sans récidive de l’onychopathie avec 1 an de recul.DiscussionChez cette patiente, la sémiologie de l’atteinte unguéale est très évocatrice d’onychopathie psoriasique, et une cause infectieuse a été éliminée par les prélèvements. L’imputabilité chronologique était élevée : survenue peu après l’initiation du traitement, repousse normale à l’arrêt puis récidive lors de la reprise du traitement. Très peu de cas (5 à notre connaissance) d’atteinte unguéale sous anti-TNFα ont été décrits. Dans les 5 cas, la maladie traitée par l’anti-TNFα n’était pas cutanée (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Behçet) et l’atteinte unguéale constituait une des atteintes du psoriasis cutané paradoxal mais n’était pas isolée. Les lésions élémentaires étaient des ponctuations en dé à coudre, une onycholyse, une coloration jaune ou une hyperkératose sous-unguéale. Chez les patients traités par anti-TNFα pour un psoriasis, l’atteinte paradoxale est souvent de localisation et morphologie différentes. Dans notre cas elle se manifeste par une atteinte unguéale isolée.ConclusionCette observation est particulièrement intéressante du fait de la rareté de l’onychopathie psoriasique paradoxale et de l’imputabilité intrinsèque élevée de l’étanercept dans ce cas.