IntroductionLe réseau Franc-Comtois des AVC (RFC-AVC) a mis en place une procédure standardisée de suivi des patients Franc-Comtois après un AVC d’après une expérience locale de suivi infirmier de 4400 patients.ObservationsLe suivi infirmier post-AVC de 4400 patients bisontins de 2003 à 2012 a permis de mettre en évidence les difficultés de prise en charge des patients. Environ 10 % des patients ne prenaient plus de traitement préventif ou avaient des facteurs de risque non maîtrisés à 6 mois. Vingt pour cent présentaient des troubles de l’humeur non pris en charge. Le syndrome d’apnée du sommeil était largement sous-estimé. Dans ce contexte l’ARS de Franche-Comté a décidé d’étendre l’expérience bisontine à l’ensemble des patients de la région.DiscussionLe RFC-AVC a élaboré un questionnaire de suivi standardisé pour tous les patients, en se basant sur cette 1^reexpérience renforcée des données de la littérature, notamment les indicateurs AVC de la HAS. Le questionnaire se décline en 4 parties : l’évolution de la maladie et la survenue de complications, les facteurs de risque et le traitement, la clinique, et enfin le contexte médicosocial. Le contexte clinique de l’hospitalisation initiale est repris, permettant un entretien personnalisé avec le patient. L’infirmier formé prend contact avec le patient 6 mois après l’AVC. Il applique le questionnaire en présentiel, par téléphone ou par courrier. Ce suivi est réitéré 1 an et 2 ans après l’AVC. La gestion d’un dossier dure en moyenne 50 minutes, dont 12 minutes d’entretien téléphonique.ConclusionL’utilisation en routine au réseau Franc-Comtois des AVC du suivi standardisé a permis de dépister les facteurs de risques non pris en charge chez plus de 10 % des patients interrogés, de réaliser des actions d’éducation thérapeutique, et de réorienter certains patients dans des filières adaptées tant médicales que médicosociales. La méthode de suivi peut s’appliquer quelle que soit la zone géographique concernée.