Envisager la place de médecine factuelle en nutrition revient à aborder plusieurs questions intimement liées dans la pratique quotidienne : quelle est la nature de la preuve en médecine ? Quelles sont les spécificités de la preuve en nutrition clinique ? La question de la gestion de la preuve et de l’incertitude et ses implications éthiques. La recherche de la preuve en médecine est un problème très ancien qui a connu un regain d’intérêt important dans les années 1980 avec le développement de l’Evidence-Based Medicine(EBM), la médecine factuelle, et la place majeure, voire excessive, accordée aux résultats des essais contrôlés randomisés. En dehors de quelques situations cliniques particulières et peu nombreuses, les niveaux de preuve en nutrition clinique sont faibles. Trois exemples permettent d’illustrer cette situation et d’en comprendre les raisons : le contrôle glycémique en réanimation, la nutrition entérale précoce chez le malade agressé et l’effet bénéfique potentiel des antioxydants. Les discordances entre les études peuvent s’expliquer par des différences méthodologiques, mais de manière plus profonde elles démontrent que, contrairement à ce qu’avaient imaginé les promoteurs de l’EBM, la preuve a deux composantes, une composante factuelle et une composante contextuelle. Les faits ne naissent pas seuls, un fait scientifique ne peut pas être isolé de son contexte de production. Se poser la question « faut-il des preuves pour nourrir ? » renvoie enfin aux spécificités de la nutrition par rapport aux autres prises en charge. La nutrition n’est pas dans l’imaginaire collectif un soin courant car la privation de nourriture est associée à la mort. L’instauration, la poursuite ou l’arrêt de la nutrition dans les situations de fin de vie doivent donc reposer sur une réflexion éthique. En conclusion, le médecin n’est pas confronté à l’application plus ou moins automatique de « l’évidence », mais à la gestion de l’incertitude et à la résolution des questions éthiques.