IntroductionLes ponts intra-myocardiques siègent le plus souvent sur l'artère interventriculaire antérieure (IVA) et sont asymptomatiques dans la plupart des cas. Cependant, ils pourraient avoir un rôle dans la physiopathologie de la cardiomyopathie de stress.Nous décrivons un cas où le diagnostic différentiel entre cardiomyopathie de stress et infarctus du myocarde a été difficile, dans un contexte de pont intra-myocardique.Cas cliniqueUne femme de 70 ans a été adressée dans le service des soins intensifs de cardiologie du CHU de Grenoble pour suspicion d'infarctus ambulatoire. Elle avait ressenti plusieurs épisodes de douleur thoracique faisant suite à une activité physique intense la semaine précédente. L'ECG montrait un rythme sinusal avec un aspect QS dans les dérivations inférieures (DII, DIII, aVF) et un sus-décalage du segment ST dans le territoire antérieur (V1-V5). Il y avait une élévation en plateau du taux de troponine T et l’échocardiographie trans-thoracique (ETT) montrait une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 45%, associée à une akinésie de l'ensemble des segments apicaux, et une hyperkinésie des segments basaux. La coronarographie n'a pas retrouvé de thrombus, de dissection ou de sténose coronaire, mais un pont intra-myocardique de l'artère IVA (Figure 1), faisant de la cardiopathie de stress le diagnostic le plus probable, conforté par l'aspect angiographique du ventricule gauche.Afin de confirmer le diagnostic, une IRM myocardique a été réalisée pendant son hospitalisation, comme ceci est suggéré dans les cas de syndromes coronariens aigus sans sténose résiduelle serrée. Contre toute attente, l'IRM montrait une plage de réhaussement tardif de Gadolinium, de type sous-endocardique, dans la région apicale, suggérant le diagnostic final d'infarctus du myocarde compliquant un pont intra-myocardique de l'IVA. Par ailleurs, l'IRM a permis de mettre en évidence la présence d'un thrombus intra-ventriculaire gauche tapissant la paroi infarcie, qui n'avait pas été détecté en ETT ou en ventriculographie (Figure 2A et 2B).Or, des cas de prises de contraste tardives transitoires ont été décrits dans la cardiopathie de stress, correspondant à une augmentation transitoire de la matrice extracellulaire. Une IRM cardiaque de contrôle a donc été réalisée quelques mois plus tard, montrant une disparition complète de la prise de contraste et du thrombus, ainsi qu'une normalisation de la fonction ventriculaire gauche sans séquelle, permettant de porter le diagnostic final de cardiomyopathie de stress.DiscussionCe cas clinique rappelle qu'une prise de contraste tardive transitoire en IRM est possible dans les premiers jours après une cardiopathie de stress.Par ailleurs, il montre l'importance de l'imagerie multimodale pour le diagnostic étiologique des syndromes coronariens aigus sans sténose résiduelle serrée, ainsi que la nécessité de répéter l'IRM dans les cas les plus complexes, tels que le diagnostic différentiel entre cardiomyopathie de stress et infarctus du myocarde.